Mujer de 34 años gestante a término, con diabetes gestacional bien controlada con dieta, que ingresa por trabajo de parto. Se realiza parto instrumentado mediante espátulas que precisa realización de episiotomía, con evolución inicial favorable, dada de alta a los 3 días. Cinco días después comienza con fiebre de hasta 39oC y dolor en el lugar de la episiotomía, motivo por el que acude al Servicio de Urgencias. A su llegada se observa que la herida de la episiotomía tiene los bordes entreabiertos y eritematosos, con exudado purulento escaso. Se comprueba además la existencia de loquios malolientes y desgarro en cara lateral izquierda de vagina, sin sangrado activo. Se toman hemocultivos y muestra de exudado endometrial antes de ingresar a la paciente en planta de Obstetricia, donde inicia tratamiento según protocolo con ceftriaxona 2 g al día, doxiciclina 100 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas por sospecha de endometritis. La fiebre desaparece, pero continúa con postración y, en los días siguientes, comienza de manera progresiva con sensación disneica y dolor en región precordial y hemitórax derecho de características pleuríticas, que empeoran significativamente en decúbito, y reaparición de fiebre intermitente sin tiritona. No presentaba tos, expectoración, dolor abdominal o pélvico ni otra sintomatología.

En aquel momento, a la exploración se encontraba afebril, bien perfundida, con una TA 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm. Presentaba ligera taquipnea mientras estaba sentada, con la que mantenía una saturación capilar de O2 del 94%, y ortopnea muy significativa con descenso de la misma al 88% a 0o. No tenía ingurgitación yugular. La auscultación cardiaca mostraba tonos rítmicos, sin soplos ni roce pericárdico, y la pulmonar una hipoventilación generalizada. El abdomen presentaba únicamente molestias a la palpación profunda, con útero postgrávido bien involucionado, sin signos de peritonismo. Los genitales externos mostraban una cicatriz de episiotomía sin datos inflamatorios indolora a la palpación y loquios blanquecinos no malolientes. En los miembros inferiores tenía edemas leves, sin signos de trombosis venosa profunda. Pulsos conservados a todos los niveles. Analíticamente destacaba un gran ascenso de los reactantes de fase aguda (RFA), con una proteína C reactiva de 280 mg/l, leucocitosis que llegó a alcanzar 36.600 células/ mm3 con un 90% de neutrófilos, hemoglobina 107 g/l con VCM normal, coagulación normal y fibrinógeno de 7,2 g/l. En la ecografía transvaginal se veía un útero bien involucionado con imágenes en su interior compatibles con coágulos y un endometrio fino, sin colecciones extrauterinas. En aquel momento recibimos el resultado del cultivo de exudado endometrial que se tomó en su primera visita a Urgencias según protocolo con crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Diagnóstico diferencial
Nuestra paciente presentaba una fiebre puerperal seguida de insuficiencia respiratoria de instauración subaguda, con aislamiento de SARM en exudado endometrial.
La presentación inicial de fiebre en el puerperio precoz, con un aislamiento microbiológico en endometrio, permite diagnosticar una endometritis post-parto por SARM. La reaparición de la fiebre y los datos de sepsis, así como la elevación de RFA, hacen sospechar la presencia de una complicación supurada. Entre las complicaciones locales más frecuentes se encuentran el absceso pélvico y la tromboflebitis de la vena ovárica. Con respecto a la insuficiencia respiratoria hipoxémica planteamos un amplio diagnóstico diferencial: neumonía nosocomial, tromboembolismo pulmonar con origen en trombosis venosa profunda (ovárica, pélvica o de miembros inferiores), distrés respiratorio en el contexto de la sepsis o edema alveolar de origen cardiogénico, como debut de insuficiencia cardiaca congestiva, ante la presencia de ortopnea. No obstante, dado el aislamiento microbiológico, se plantea una infección por SARM con diseminación hematógena con, al menos, endometritis y neumonía, especialmente si existiera tromboflebitis séptica como complicación local.

Evolución
Tras recibir el aislamiento microbiológico, se inició tratamiento con vancomicina en perfusión continua. Ante las sospechas clínicas, se solicitaron nuevos hemocultivos y una radiografía de tórax que mostraba múltiples nódulos diseminados por ambos campos pulmonares, con obliteración de seno costofrénico derecho. Se amplió el estudio con TC de tórax y abdomen. En tórax se aprecian múltiples nódulos pulmonares, distribuidos de forma bilateral, principalmente periférica y subpleural, con una consolidación triangular de base pleural en el lóbulo inferior derecho, algunos nódulos cavitados y un pequeño derrame pleural bilateral. En abdomen se observa la existencia de trombosis en vena ilíaca común e interna izquierdas. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de sospecha de tromboflebitis séptica de venas ilíacas con existencia de embolismos sépticos pulmonares a distancia. En los hemocultivos se aisló en un solo frasco S. aureus resistente a meticilina y sensible al resto de antibióticos testados. En determinación posterior, se demostró que era una cepa productora de leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Realizamos además una ecocardiografía transtorácica y transesofágica que mostró la existencia de una endocarditis derecha con vegetación en red de Chiari, remanente de la válvula seno coronario en la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha, con volúmenes y funciones valvulares y miocárdica normales.
Con los diagnósticos reseñados se trasladó a la planta de Enfermedades Infecciosas, donde recibió tratamiento con vancomicina en perfusión continua durante 28 días y clindamicina iv durante 2 semanas. Se instauró además anticoagulación con dosis terapéuticas de HBPM durante 6 semanas. La hospitalización duró 2 semanas en total, el resto del tratamiento se administró con el programa de antibioterapia domiciliaria DOMUS.
La evolución fue favorable quedando afebril a las 48 h de antibioterapia dirigida, con desaparición de la insuficiencia respiratoria y hemocultivos de control negativos a las 72 h. No ha presentado nuevos síntomas tras la finalización del tratamiento.

Diagnóstico final
Endometritis postparto e infección de episiotomía por S. aureus resistente a meticilina comunitario con tromboflebitis séptica de vena ilíaca común e interna izquierdas, endocarditis derecha sobre una red de Chiari y embolismos pulmonares sépticos.