Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 64 años, diabético, con enfermedad renal terminal en tratamiento con hemodiálisis, trasplantado en la fosa iliaca derecha, con un riñón derecho procedente de donante cadáver fallecido por accidente vascular cerebral hemorrágico, riñón extraído en otro centro, con arteria y vena únicas con grasa perirrenal íntimamente adherida y uréter muy fino con poca grasa periureteral, por lo que durante la ureteroneocistostomía extravesical se coloca un catéter doble J. El tiempo de isquemia fría fue de 16 horas y de revascularización de 40 minutos.
En el postoperatorio inmediato el paciente evoluciona con oligoanuria y ascenso de las cifras de creatinina sérica, que requiere hemodiálisis. En la ultrasonografía doppler de rutina en el primer día postoperatorio no se muestra ningún hallazgo de interés. El drenaje con escaso débito se retira en el tercer día postoperatorio.
En la misma fecha se inicia el tratamiento inmunosupresor con anticalcineurínicos según protocolo estandarizado de pacientes con posible necrosis tubular aguda. Para completar el diagnóstico se realiza una biopsia renal que lo confirma. A partir del noveno día postoperatorio, la diuresis muestra un ascenso progresivo pero sin mejoría de las cifras de creatinina sérica. Se retira la sonda vesical, de forma estandarizada, a los 10 días del trasplante renal.
A las dos semanas de la cirugía el paciente refiere dolor en el hemiabdomen derecho y exudado seroso a través de la herida quirúrgica.

Exploración física
En la exploración física el paciente se encuentra afebril; a nivel del abdomen se palpa el injerto renal con dolor leve, evidenciándose el exudado de aspecto seroso.

Pruebas complementarias
• El análisis bioquímico del exudado muestra niveles de creatinina compatibles con orina.
• Se realiza una ultrasonografía, que evidencia injerto renal con ectasia del grupo calicial inferior, rodeado de una colección líquida de 11 x 3 cm.
• Se realiza una nefrostomía percutánea a nivel del cáliz inferior y se coloca una sonda vesical con diuresis de 600 ml y 1.300 ml, respectivamente, en 24 horas.
• Se realiza una cistografía retrógrada que evidencia reflujo del contraste por el catéter doble J a nivel del cáliz superior sin reflujo a uréteres nativos y sin otras alteraciones.
• Dada la persistencia de un débito alto del exudado por la herida quirúrgica (300-400 ml en 24 horas) se coloca un drenaje percutáneo y se realiza una pielografía anterógrada, que evidencia contraste a nivel del cáliz inferior y extravasación perirrenal del contraste.

Tratamiento y evolución
Se decide realizar intervención quirúrgica, que demuestra la presencia de un orificio de 1,5 cm, a ras del parénquima renal, a nivel del seno renal con salida de líquido infundido a través de la nefrostomía, que nos hace sospechar una duplicidad pieloureteral con pielón inferior seccionado y fístula urinaria secundaria. Se procede a la anastomosis del muñón piélico inferior al uréter derecho nativo y colocación de catéter doble J, manteniendo la nefrostomía percutánea en el sitio.
En el postoperatorio, el paciente evoluciona favorablemente, con escaso débito por el drenaje que permite la retirada de la nefrostomía en un primer paso en el séptimo día postoperatorio tras la comprobación de ausencia de fuga de contraste en la pielografía anterógrada y tras 24 horas de ausencia de sintomatología tras el cierre de la nefrostomía. La sonda vesical y el drenaje se retiran al décimo día postoperatorio, y los catéteres doble J se retiran al mes de la reintervención.
Los niveles de creatinina descienden a niveles de 1,4 mg/dl, y la ultrasonografía de control, al mes de la reintervención, evidencia la desaparición de la colección.