Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 57 años, exfumador desde hace un año, con antecedentes de hipertensión, dislipemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con CPAP y enfermedad pulmonar obstructiva crónica con obstrucción ligera de flujo aéreo.
Como antecedentes cardiológicos presentó dos años antes un infarto inferoposterolateral, Killip I. Se trombolizó y al no tener criterios de reperfusión. Se realizó angioplastia de rescate, con implante de un stent convencional a la posterolateral. Reingreso posterior un año después por angina de moderados esfuerzos realizándose nuevo cateterismo por ergometría positiva tanto clínica, como eléctricamente, que muestra lesiones severas proximal y media de coronaria derecha y de descendente anterior proximal.
Se realiza angioplastia e implante de stent convencional a nivel de coronaria derecha proximal y media, y angioplastia con Rotablator a descendente anterior, que se complica con disección coronaria, siendo necesario el implante de 6 stents recubiertos en descendente anterior y primera diagonal. En clase funcional I/IV de la NYHA y de la CCS.
En tratamiento actual con AAS, betabloqueantes, estatina e IECAs. Ingreso actual por dolor torácico de características pleuropericarditicas, que se influencia con la postura, mejorando en posición de prono. Asocia aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos-reposo desde los últimos días, junto a edemas en miembros inferiores y aumento de perímetro abdominal. No refiere sintomatología infecciosa u otra clínica.
A la exploración física el paciente presentaba regular estado, con mala perfusión periférica, palidez mucocutánea. Encontrándose hipotenso con tensión arterial de 80/45 mmHg, frecuencia cardiaca de 95-100 lpm. Ingurgitación yugular positiva. A la auscultación cardiaca se encuentra rítmico, sin soplos y a nivel pulmonar presenta crepitantes bibasales sobre todo en hemicampo derecho. A nivel abdominal ascitis a tensión y edemas en miembros inferiores.

Pruebas complementarias
En electrocardiograma presenta ritmo sinusal a 100 latidos por minuto, con bajos voltajes y necrosis inferoposterolateral, sin otras alteraciones de la repolarización. En radiografía de tórax tiene cardiomegalia y elongacion aórtica.
En la analítica se muestra función renal deteriorada con creatinina de 3,3 mg/dl, urea de 169 mg/dl, LDH: 520 U/L; GPT: 110 U/L; GGT: 664 U/L; FA: 269 U/L; VSG: 4; colesterol total de 85 gr/dl, triglicéridos de 71 gr/dl. Anemia ligera con hemoglobina de 13,2 gr/dl, leucocitosis ligera de 12.000/mcl, con fórmula normal, al igual que la coagulación.
Se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra derrame pericárdico severo concéntrico de 23 mm de dimensión máxima, con tractos fibrosos en su interior, asociando signos ecocardiográficos de taponamiento con variaciones respirofásicas del flujo transmitral y a nivel del TSVI del 45% y colapso de aurícula y ventrículo derecho y parcial de ventrículo izquierdo, con buena función ventricular y estenosis aórtica ligera.

Evolución clínica
Se decide ingreso del paciente, con inicio de sueroterapia y se hace pericardiocentesis con drenaje de 400 cc de líquido serohemático, con mejoría de dolor de características pleuropericárdicas. Progresivamente se puede suspender la sueroterapia ante mejoría hemodinámica y de la función renal y ante la persistencia de signos de insuficiencia cardiaca derecha e iniciar tratamiento deplectivo con diuréticos, sin conseguir adecuada respuesta. En la bioquímica de líquido pericárdico 2.350 leucos, 243.000 hematíes, 27% polimorfonucleares, 73% mononucleares, LDH: 1.659, con ADA negativo, al igual que la citología y el cultivo. En el estudio analítico no se encuentra etiología, siendo la autoinmunidad (ANA, ENA...)., serologías (coxiella Burnetti y lues...) y Mantoux negativo.
Se realiza ecocardiograma de control que muestra derrame pericárdico ligero con dimensiones máximas de 7 mm a nivel anterior y 4 mm a nivel posterior. El llenado mitral evidencia cociente E/A de 1,3 con tiempo de deceleración de 138 (y con, variaciones respiratorias del llenado mitral del 40%. Con movimiento anómalo de SIV, visualizándose notch pericárdico. VCI dilatada, sin colapso inspiratorio e inversión sistólica en venas suprahepáticas todo ello compatible con constricción pericárdica. Se solicita tomografía torácica que muestra engrosamiento pericárdico de hasta 14 mm y en el cateterismo se muestra datos hemodinámicos que sugieren constricción, con presiones telediastólicas igualadas deep-plateau, variaciones respiratorias y cociente presión telediastólica de ventrículo derecho y presión telesistólica de VD de >1,3. La coronariografía muestra reestenosis intrastent en descendente anterior próximo-medial y primera diagonal, con éxito mantenido de angioplastia a coronaria derecha proximal y posterolateral. Tras presentar el caso en sesión médico-quirúrgica se decide intervención quirúrgica con circulación extracorpórea y protección miocárdica. Se realiza bypass de mamaria a descendente anterior y pericardiectomia, con liberación de adherencias pericárdicas y resección de pericardio parietal anterior que rodea al ventrículo y aurícula derecha, así como de vena cava y grandes vasos en su práctica totalidad y de todo el pericardio al que se tiene acceso de estructuras más posteriores. En la evolución persiste disnea a moderados esfuerzos, con signos de insuficiencia cardiaca de predominio derecho. Se realiza nuevo ecocardiograma y cateterismo derecho que muestran la persistencia de la fisiología constrictiva. Se realiza a su vez nuevo TAC que muestra escaso pericardio a nivel posterior.

Ante el elevado riesgo quirúrgico y mal acceso para resecar el escaso pericardio remanente, se decide iniciar tratamiento esteroideo a dosis bajas con progresiva mejoría de la clase funcional y desaparición de la fisiología constrictiva en el ecocardiograma de control. En los seguimientos el paciente persiste en clase funcional I de la NYHA, libre de insuficiencia cardiaca.

Diagnóstico
• Pericarditis constrictiva recidivante en paciente con pericardiectomia
• Cardiopatía isquémica crónica. Hipertensión. Diabetes tipo 2. Dislipemia. Obeso
• Síndrome de Overlap