ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 85 años. Sin alergias medicamentosas. Independiente para actividades básicas de la vida diaria.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial.
Historia cardiológica: dolor torácico con coronariografía en 2017 con lesiones moderadas en segmento medio de descendente anterior y en segmento medio de coronaria derecha etiquetado de angina estable (síndrome coronario crónico), con ecocardiograma con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.
Otros antecedentes: enfermedad renal crónica no estudiada con creatinina basal en torno a 1,3 mg/dl, gastritis, infección por Helicobacter pylori no erradicada, hernia hiatal, anillo de Schatzki y diverticulosis.
Tratamientos previos: clortalidona 50 mg 1-0-0-0; losartán 100 mg 1-0-0-0, pitavastatina 1 mg 0-0-1-0: ranitidina 150 mg 0-0-1-0; clopidogrel 75 mg 1-0-0-0; mononitrato de isosorbida 50 mg 1-0-0-0.

Enfermedad actual
Es traído en ambulancia por un cuadro iniciado a las 5 horas de la mañana que le despierta, consistente en dolor centrotorácico de intensidad 10/10, opresivo, irradiado a mandíbula y espalda, acompañado de náuseas sin vómitos. En casa ha ingerido paracetamol con alivio parcial del dolor, que terminó cediendo a las 3 horas. Refiere que el día previo estuvo realizando esfuerzo físico vigoroso en domicilio (lijando parqué). Niega fiebre o clínica a otro nivel en los días previos. El equipo de emergencias (SUMMA) administra inicialmente 275 mg de ácido acetilsalicílico, realiza electrocardiograma sin alteraciones reseñables y trasladan a urgencias hospitalarias.

Exploración física
A su llegada al hospital se objetivan: tensiones arteriales de 156/68 mmHg, frecuencia cardiaca de 55 lpm, saturación aire ambiente del 98% y temperatura de 35,3 oC. Asimismo, se constata buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo y bien perfundido. No IY.
Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y no doloroso. Miembros inferiores sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea:
Bioquímica: glucosa 133,6 mg/dl, creatinina 1,69 (previa de 1,3) mg/dl, sodio 136,6 mEq/l, potasio 4.53 mEq/l, cloro 94,5 mEq/l, proteínas totales 7,31 g/dl, albúmina 4,2 g/dl, ALT (GPT) 18,1 U/l, AST (GOT) hemólisis, gamma-GT 11 U/l fosfatasa alcalina 56 U/l, LDH hemólisis, bilirrubina .6 mg/dl, proteína C reactiva .79 mg/dl, CK 188 U/l (segunda determinación 309), troponina T hs 44,75 ng/l (segundo perfil 599.2).
Hematología: leucocitos 8.3 x1000/μl, hematíes 4.59 xmill/μl, hemoglobina 14,6 g/dl, hematocrito 43%, VCM 93,5 fl, HCM 31,9 pg, CHCM 34,1 g/dl, RDW 13,3%, plaquetas 80 x1000/μl, VPM 10,1 fl, neutrófilos 7 x1000/μl, neutrófilos %: 84,6, linfocitos .8 x1000/μl, linfocitos % 9,2, monocitos .4 x1000/μl, monocitos % 5,3, eosinófilos 0 x1000/μl, eosinófilos % .6, basófilos: 0 x1000/μl, basófilos % .3.
Hemostasia: actividad de protrombina 92%, tiempo de protrombina 12,2 sec, INR (laboratorio) 1.06, TTPa 34 sec, fibrinógeno (derivado) 594 mg/dl, dímeros D 257 ng/ml.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 75 lpm, PR en rango, eje normal, QRS estrecho, QTc no prolongado, sin alteraciones agudas de la repolarización, con onda T aplanada en cara lateral alta y precordiales izquierdas. Similar a previos.
Radiografía torácica: índice cardiotorácico (ICT) normal sin signos de congestión pulmonar, ni otras alteraciones.
Ecocardioscopia: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico. Función sistólica subjetiva conservada, disquinesia del segmento medio de cara anteroseptal, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria. Insuficiencia mitral que impresiona de leve-moderada por Doppler color.
Ecocardiograma transtorácico reglado (vídeo 1): ventrículo izquierdo no dilatado, con aumento leve del espesor parietal. Acinesia localizada a nivel del septo interventricular medio tanto anterior como inferior, con resto de los segmentos normocontráctiles. Función sistólica conservada (FEVI 70% por Simpson biplano). Función diastólica normal. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica normal. Sin otros hallazgos.
Cateterismo cardiaco: tronco común sin lesiones. Circunfleja dominante, de buen calibre y gran desarrollo, sin lesiones significativas. Descendente anterior con placa moderada de aspecto estable en segmento medio, con buen vaso distal, sin otras lesiones significativas. Coronaria derecha no dominante, con placa ligera en segmento proximal, sin otras lesiones, siendo un vaso de escaso desarrollo.
Resonancia cardiaca: ventrículos no dilatados ni hipertróficos. En las secuencias para valoración de edema miocárdico (T2-STIR) se observa aumento patológico de la intensidad de señal en segmento medio del septo anterior, sugerente de edema. En las secuencias de realce tardío existen áreas parcheadas de realce intramiocárdico en segmento medio de septo anterior y posterior, segmento basal de septo anterior, inserción de la pared libre del VD, y pequeños focos de realce intramiocárdico en segmento basal y medio de cara lateral y segmento basal de cara posterior.
Exudado nasofaríngeo para SARS-CoV-2: negativo.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ante el cuadro clínico en urgencias de dolor torácico con pruebas iniciales sin hallazgos especialmente reseñables salvo primera troponina ligeramente aumentada (en paciente con enfermedad renal crónica agudizada), se decide seriación enzimática, con segunda determinación sustancialmente elevada respecto a la previa, de modo que desde urgencias se avisa a cardiología.
Se realiza ecocardioscopia urgente que revela un segmento disquinético a nivel septal, lo que unido a la elevación de marcadores de daño miocárdico hace que se establezca el diagnóstico inicial de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, por lo que se mantiene tratamiento previo con clopidogrel y se añade fondaparinux, carga de ácido acetilsalicílico y atorvastatina.
Se realiza coronariografía urgente en primeras 24 horas que no revela lesiones coronarias significativas, de modo que el paciente es catalogado como infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) y se traslada a planta de hospitalización cardiológica monitorizado para continuar estudio.
Una vez allí se realiza ecocardiograma transtorácico reglado que confirma los hallazgos previos y se procede a la realización de una resonancia magnética cardiaca que muestra hallazgos compatibles con miocarditis aguda, con troponina pico de 678,9 ng/l, pautándose paracetamol como tratamiento sintomático y dándose de alta a domicilio tras varios días de estabilidad, no recurrencia de la clínica, ni aparición de eventos significativos en telemetría. Además, debido a la presencia de enfermedad arterial coronaria y LDL de 171 mg/dl, se decide cambio de pitavastatina a rosuvastatina-ezetimiba (el paciente refería intolerancia previa a atorvastatina) con objetivo de colesterol LDL < 55 mg/dl, y cita de próxima en consulta para revisión.

DIAGNÓSTICO
Miocarditis aguda no COVID.
Función ventricular izquierda normal.
Enfermedad renal crónica agudizada al ingreso de probable origen prerrenal.
Síndrome coronario crónico con enfermedad coronaria no significativa de dos vasos.
Hipercolesterolemia con LDL fuera de objetivo (paciente de muy alto riesgo cardiovascular).