Anamnesis

Antecedentes personales
Mujer de 62 años de edad, alérgica a terramicina y tetraciclina. Fumadora de 50 paquetes/año. Como antecedente quirúrgico destaca realización de histerectomía a los 42 años de edad por cuadro de metrorragias, así como exéresis de quiste dermoide. En 1995, a los 47 años, es diagnosticada de cáncer de mama derecha ductal infiltrante sin afectación ganglionar, realizándose mastectomía radical y posterior administración de quimioterapia adyuvante según esquema CMF (cisplatino, metotrexato, 5-fluoruracilo) durante seis ciclos, con revisiones oncológicas sin incidencias (diagnóstico, tratamiento y seguimiento realizado en otro centro). Quince años más tarde, en septiembre de 2010, por un episodio de estreñimiento, se realiza radiografía de tórax, donde se objetiva una masa intraparenquimatosa en el lóbulo superior derecho, por lo que se inicia estudio de dicho hallazgo radiológico:
• Tomografía computarizada body: adenomegalia hiliar derecha, masa en el lóbulo superior derecho sugestiva en primer lugar de neoplasia pulmonar primitiva, siendo menos probable una metástasis de cáncer de mama. Adyacente a la masa, pero en situación interna, se objetiva nódulo del tamaño de un centímetro, aumento de tamaño de ambas adrenales en probable relación a metástasis, así como dos lesiones ocupantes de espacio hepáticas en segmento VI y VIII, probablemente secundarios a depósitos metastásico.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: estudio sugestivo de tumoración viable en masa de lóbulo superior derecho con nódulos satélites, adenopatías en el hilio pulmonar derecho y mediastínicas, la glándula suprarrenal izquierda, la glándula suprarrenal izquierda, adenopatías en el ligamento gastroesplénico y en lesión en la porción derecha de base de cráneo. Nódulos pulmonares milimétricos compatibles con tejido pulmonar viable.
• Punción-aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada: con el resultado anatomopatológico de imágenes sugestivas de carcinoma de célula grande. Mediante inhumohistoquímica, el TTF-1 ha resultado no valorable por falta de material, por lo que se repite el estudio inmunohistoquímico de TTF-1 sobre la misma muestra de punción-aspiración con aguja fina, con resultado compatible con tumoración primaria pulmonar.
Con el diagnóstico de carcinoma de célula grande de pulmón metastásico, en agosto de ese de 2010 se inicia tratamiento quimioterápico según esquema cisplatino, docetaxel y bevacizumab, recibiendo cuatro ciclos, y tres ciclos más de cisplatino y avastín, administrándose el último ciclo de quimioterapia en enero de 2011, dos semanas antes del ingreso en planta. La última tomografía computarizada body de reevaluación correspondía a diciembre de 2010, con enfermedad estable tanto a nivel local como a distancia.
La paciente acude a su consulta externa de Oncología Médica con un cuadro clínico de una semana de evolución de ptosis palpebral izquierda acompañado de cefalea ocasional holocraneal. Niega náuseas. Asimismo, refiere debilidad de ambos miembros inferiores, parestesias de manera ocasional y dificultad de la marcha de unas dos semanas de evolución, con empeoramiento en la última semana. Niega alteraciones esfinterianas o presencia de dolor lumbar.

Exploración física
Consciente y orientada en la tres esferas. Auscultación cardíaca, pulmonar y abdominal sin alteraciones. En la exploración neurológica destaca parálisis del tercer par craneal izquierdo, hemihipoestesia facial derecha, paresia facial izquierda. Abolición del reflejo nauseoso, afectación de segundo par izquierdo, con par undécimo y duodécimo conservados. Fuerza y sensibilidad en miembros superiores conservados. En los miembros inferiores, se objetiva disminución de fuerza, más acusada en el miembro derecho; con hipoestesia del miembro inferior derecho de predominio distal. Babinski flexor bilateral. Reflejos rotulianos y aquíleos normales de forma bilateral. No presenta dismetría ni disdiadococinesia. Marcha torpe sin claro aumento de base de sustentación. Romberg negativo.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada craneal: no se observan de lesiones ocupantes de espacio intracraneales.
• Resonancia magnética craneal con contraste (lesión ósea a nivel del ápex del peñasco y del clivus): se observa una lesión a nivel de la base de cráneo, localizada en la vertiente lateral derecha del clivus, y a nivel del ápex petroso derecho contactando con la porción más proximal del segmento cavernoso de la arteria coronaria izquierda-derecha, y obliterando el cavum de Meckel ipsolateral, continuándose con la porción intracanalicular del quinto par derecho. No se observan claras captaciones anómalas de cubiertas leptomeníngeas ni lesiones ocupantes de espacio intraaxiales.
• Electromiograma de miembros inferiores: afectación compatible con polineuropatía axonal aguda de grado moderado.
• Resonancia magnética dorsolumbar: leve tendencia anterolistésica grado 1 de L4 sobre L5 y retrolistesis de L5 sobre S1, con protusiones posteriores algo más acusada en L4-L5 asociado a pseudodisco, que muestra leve lateralización izquierda pero sin afectar a foramen.
• Punción lumbar: presencia de células tumorales en el líquido cefalorraquídeo, de probable origen pulmonar.

Diagnóstico
Carcinomatosis meníngea y afectación metastásica a nivel del clivus, de probable origen pulmonar. 

Evolución
Durante su ingreso, presentó progresión de la afectación neurológica, con aumento de debilidad de ambos miembros inferiores, alternantes en localización, así como parestesias y dolor de características neuropáticas en ambos miembros inferiores, con abolición del reflejo aquíleo del miembro derecho. Se inicia tratamiento con radioterapia sobre lesión en el peñasco con leve mejoría de la afectación de pares craneales. Se ofrece a la paciente la posibilidad de administración de quimioterapia intratecal, por lo es citada en consultas de Oncología Médica para confirmar decisión de administrar dicho tratamiento, pues en un primer momento rechazaba esta opción terapéutica. Opción de radioterapia sobre neuroeje fue descartada por parte del Servicio de Oncología Radioterápica. A los cinco días del alta hospitalaria, la paciente acude a Urgencias con un cuadro de hemiparesia derecha con disminución del nivel de conciencia, fiebre y licuorrea, secundario a neumoencéfalo masivo, con fístula a nivel del clivus, apolillado en la tomografía computarizada, entre el espacio subaracnoideo y el seno esfenoidal, probablemente secundario a tratamiento radioterápico previo sobre dicha zona. Tras descartarse intervención quirúrgica por parte de Neurocirugía, la paciente presenta evolución tórpida, con fluctuaciones del nivel de conciencia hasta su fallecimiento en un período de tres semanas en un Centro de Cuidados Paliativos.