Motivo de consulta
Pérdida de sensibilidad termoalgésica en miembro superior derecho (MSD) y pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo (MSI) que apareció jugando a la videoconsola.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 14 años, sin antecedentes personales de interés ni tratamiento actual, que acude a su médico de Atención Primaria por presentar desde hace un mes pérdida de la sensibilidad termoalgésica en miembro superior derecho que ha ido progresando y que en las últimas dos semanas se acompaña de pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo de predominio en musculatura flexora que nota en la realización de movimientos finos y que apareció jugando a la videoconsola. No fiebre. No dolor. No vómitos ni cambios en el hábito intestinal. No dificultad respiratoria ni para la deambulación.
El mes previo, presentó un síndrome diarreico acompañado de fiebre y con un coprocultivo positivo para Camphylobacter jeyuni.

Exploración física: buen estado general, bien hidratado y perfundido, consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Afebril. No exantemas ni petequias.
TA 110/76 mmHg; Sat O2 98%; FC 81lpm; To 36.2
ACR: Tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos, roces ni extratonos audibles. Buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin masas ni megalias ni signos de irritación peritoneal. Blumber y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos presentes.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos presentes. Neurológico: PINLA, MOEC, pares craneales normales. No nistagmo. Mingazzini y Romber negativos. No dismetrías ni disdiacocinesias. Marcha sin alteraciones. Balance motor en MSI 4/5 con leve claudicación, leve pérdida de fuerza a la flexión y rigidez; en MSD 5/5, MID y MII 5/5. Reflejos hiperexaltados generalizados I>D. Clonus +++ en extremidades izquierdas. Sensibilidad en hemicuerpo izquierdo conservada y disminución de termoalgesia en MSD. Nivel sensitivo C3-D5 en hemitórax derecho.
Dado los hallazgos en la exploración física y anamnesis se deriva Urgencias Hospitalarias para continuar el estudio.

Pruebas complementarias
Analítica:
Hemograma: Hb 16.2 g/dl, hematocrito 48.4 %, VCM 54.2 fL, leucocitos 10720/mmc, neutrófilos 69.5%, plaquetas 234000/mmc;
Coagulación en rango.
Bioquímica: glucosa 108 mg/dL, urea 16.9 mg/dL, BUN 7.89, creatinina 0.76 mg/dL, bilirrubina 1.94 mg/dL (D 0.6, I 1.34), AST 14.6 U/L, ALT 8.9 U/L, CPK 80, Tiroxina 1.5, lipasa 16.5 U/L, amilasa 70 U/L, Na 141 mEq/L, K 3.62 mEq/L, Cl 99 mEq/L, Ca 9.97 mEq/L, PCR 1.65 mg/L.
Gasometría venosa: pH 7.37, ppCO2 48.3 mmHg, HCO3 28 mmol/L, ppO2 41 mmHg.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no se observan imágenes de condensaciones, hilios pulmonares normales y senos costofrénicos libres.
Ingresa en planta de Neurología para continuar estudio.
Resonancia Magnética Nuclear de cráneo y columna cervical: LOE en unión bulbomedular inicialmente sugestiva de glioma de bajo grado (astrocitoma vs ependimoma).

Enfoque familiar y comunitario
Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive con sus padres y hermana con buena relación y soporte familiar. Nivel socio-cultural medio. Buen estudiante.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clíncico: LOE a nivel bulbomedular probable astrocitoma vs ependimoma.

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial debemos hacerlo con patologías como: siringomielia, neurinoma, neurofibroma, meningioma, mielitis, angiomas, angioblastomas intramedulares, metástasis.

Plan de acción y evolución
Dado los hallazgos en la RMN, se contacta con la unidad de neurocirugía pediátrica de hospital de referencia para valoración quirúrgica y se realiza traslado a su centro.
Tras valoración por la unidad de Neurocirugía se acuerda en sesión clínica y familiares realizar intervención quirúrgica para exéresis de la lesión.
Se realiza una Tractografía con distensión de fibras y adelgazamiento sin demasiada interrupción de los haces compatible con descompresión quirúrgica guiada.

Se realiza descompresión intramedular de parte de la lesión infiltrante, con biopsias intraoperatorias compatibles con lesión glial de alto grado. La extensión de la lesión a la porción superior induce bradicardias severas por lo que se decide concluir la exéresis tumoral a nivel bulbar alto.
Ingresa en UCI para el postoperatorio.

Evolución: durante su ingreso en UCI el paciente evoluciona favorablemente de forma progresiva, en tratamiento con cefazolina en dosis única, analgesia, dexametasona y levetiracetam como profilaxis anticonvulsivante. Con controles analíticos y de imagen adecuados.
Respondiendo a órdenes, en respiración espontánea por traqueostomía y buenas diuresis. Ya en planta, tolerando dieta triturada y en sedestación. Mantiene paresia en MSI en tratamiento por Rehabilitación.
Se mantiene un contacto estrecho con el paciente y sus familiares desde atención primaria, visitándolos en el Hospital, manteniendo contacto telefónico, apoyando e intentando solucionar dudas o problemas surgidos durante todo el proceso.