Anamnesis
Mujer de 55 años, fumadora de 10 cigarrillos diarios, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Entre sus antecedentes destacan: hipotiroidismo con anticuerpos anti-TPO positivos. Recibe tratamiento con levotiroxina y omeprazol. Acudió a consulta de Neurología general por un cuadro de cefalea de una semana de evolución, inicialmente leve, holocraneal y opresiva, que había ido aumentando progresivamente de intensidad, pasando a ser predominantemente frontal y retroocular. Refería levantarse asintomática, apareciendo el dolor poco tiempo después y aumentando a lo largo del día. La cefalea mejoraba claramente con el decúbito y respondía escasamente al metamizol, ibuprofeno y paracetamol. El día previo a la consulta había notado pesadez en ambos ojos, apareciendo enrojecimiento de la conjuntiva y edema palpebral en el ojo izquierdo. Se decidió el ingreso hospitalario. Durante su estancia en la sala de hospitalización se realizaron una tomografía computarizada (TC) craneal, que fue normal, y una resonancia magnética (RM) craneal, sin hallazgos significativos ni captación patológica de contraste. Fue valorada por Oftalmología, objetivándose fondo normal, hallando un aumento de la presión intraocular en el ojo izquierdo. Se inició tratamiento para el glaucoma de ángulo abierto con bimatoprost. La cefalea mejoró con reposo y analgesia, por lo que, descartada razonablemente la trombosis de senos venosos, la fístula carótido-cavernosa, y a petición de la paciente, se continuó el estudio ambulatoriamente.

Examen físico
Normotensa, 56 lpm, afebril. Eritema conjuntival y edema en el párpado superior del ojo izquierdo. No se auscultan soplos en la órbita ni en los globos oculares. El resto de la exploración física general fue normal. En la exploración neurológica, la paciente se encontraba consciente y orientada globalmente, lenguaje normal. Presentaba una discreta hipoestesia en la región malar izquierda, siendo el resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica con perfil hepático y hemograma normal salvo hemoglobina 11,4 g/ dl. Hemostasia normal. TSH 7,27 mcUI/ml (0,35-5,5), T3 libre 1,18 mcUI/ml (2,3-4,2), anticuerpos anti-TPO mayores de 1.300 UI/ml. Vitamina B12 y ácido fólico normales. ANA positivos 1/60, ENA screening 6,2, anti-SSA mayor de 300 UI/ml. Anti-DNA negativos. Serologías para VIH y Brucella negativas.
• TC craneal sin alteraciones significativas, no se apreciaron signos de trombosis en los senos de la duramadre.
• RM craneal y de senos cavernosos con contraste: no se observaron captaciones patológicas del medio de contraste. Senos cavernosos simétricos. Sin hallazgos significativos.
• RM craneal y de conductos auditivos internos (CAI) realizada un mes después de la primera: discreto descenso rostrocaudal del encéfalo, del hipotálamo y los nervios ópticos sobre la silla turca. Colecciones subdurales hipointensas en secuencia T1 e hiperintensas en T2 sugerentes de higromas en la hoz y en el tentorio. Tras la administración de gadolinio se observó engrosamiento y realce difuso dural, así como en la pared de los CAI. Disminución del tamaño del sistema ventricular y del espacio subaracnoideo. Todos estos hallazgos sugieren hipotensión del líquido cefalorraquídeo. Ambos pares craneales VII y VIII sin alteraciones del tamaño, morfología o intensidad de señal. No se observaron lesiones en los ángulos pontocerebelosos ni en los CAI.
• Punción lumbar: presión de apertura 12 cm H2O, leucocitos 100 céls./mm3 (97% mononucleares), hematíes 7, proteínas 53 mg/dl, glucosa normal y xantocromía negativa. Isoelectroenfoque negativo, inmunoglobulinas G y M, índice de Tibbling, índice de albúmina, índice IgM normales.

Diagnóstico
Cefalea por hipotensión espontánea de líquido cefalorraquídeo. Glaucoma de ángulo abierto en el ojo izquierdo.  Tratamiento La cefalea se controló razonablemente con reposo en decúbito, ibuprofeno 600 mg y comprimidos de cafeína. A los pocos días del alta aparecieron acúfenos bilaterales y sensación de taponamiento que aumentaba al estar levantada y un herpes zóster torácico derecho D6 que se trató con brivudina. Se realizó una punción lumbar ambulatoria que mostró aumento de leucocitos (97% mononucleares) y leve proteinorraquia. Esto se puso en probable relación con el cuadro de herpes zóster. Valorada por Otorrinolaringología, se realizo una RM craneal y de los conductos auditivos internos en la que se observaron múltiples signos de hipotensión de líquido cefalorraquídeo incluyendo higromas y realce difuso dural con gadolinio, patología ótica. Se inició tratamiento con prednisona 60 mg diarios una semana seguido de una pauta descendente, con mejoría de la cefalea, aunque sin llegar a desaparecer, y persistencia de los acúfenos. Se remitió a la paciente a Anestesia para poner un parche epidural de sangre autóloga a nivel L2-L3.

Evolución
Tras el tratamiento desapareció la cefalea, persistiendo los acúfenos al final del día. Se administró un segundo parche epidural sin mejoría, pero ha vuelto a presentar cefalea.