Anamnesis
Mujer de 69 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y meningioma en región frontal, que fue extirpado mediante craneotomía hace cinco años. En tratamiento actualmente con anticonvulsivantes (ácido valproico), debido a crisis convulsivas secundarias, y antihipertensivos. Fue trasladada al Servicio de Urgencias por un cuadro de deterioro de nivel de conciencia. Sus familiares referían que habían encontrado por la mañana a la paciente tendida en el suelo en posición genupectoral o del "mahometano", sin responder a estímulos. En presencia del Servicio de Emergencias, sufrió una crisis generalizada tónico- clónica y desviación de la comisura labial hacia la derecha, con corrección posterior en segundos. A su vez, la paciente presentaba en ambas regiones poplíteas, caras anteriores de piernas y ambas ingles, lesiones ampollosas y zonas denudadas. No existía antecedente de introducción de fármacos nuevos recientemente.

Exploración física
Se objetivó una puntuación en la escala de Glasgow de 3 sobre 15, saturación de O2 del 80% y resto de constantes normales. Pupila derecha midriática, lentamente reactiva e izquierda miótica. No rigidez de nuca. A la exploración dermatológica, se aprecian ampollas de contenido serohemático, con grandes zonas de superficie denudadas y exudación serosa, localizadas en ambos huecos poplíteos (figura 1a), cara anterior de piernas e ingles. Nikolsky negativo. No afectación de mucosas. No afectación palmoplantar.

Exploraciones complementarias
La paciente fue intubada bajo sedación y se le realizó analítica en la que se objetivó acidosis láctica, aumento de creatinina (Cr 1,66 mg/dl), aumento de transaminasas (GOT 400U/l y GPT 130U/l) con cifra de bilirrubina normal, leve leucocitosis y aumento del INR de 1,5. Se obtuvieron niveles disminuidos de ácido valproico en sangre. Se realizó Angio TAC cerebral sin observarse defectos de replección y se amplió el estudio con Angio TAC body, descartándose patología aórtica aguda. Se obtuvo líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar siendo normal. A su vez, se le realizó biopsia cutánea para estudio anatomopatológico de piel afecta y para inmunofluorescencia directa de piel perilesional a la ampolla. La anatomía patológica objetivó piel con erosión completa de la superficie epidérmica, sin infiltrados celulares de ningún tipo, compatible con ampolla del coma. No se observaron sin embargo lesiones isquémicas en los anejos. El estudio de IFD fue negativo.

Diagnóstico
Ampollas del coma, en el contexto de status comicial por infradosificación de ácido valproico y fallo multiorgánico.

Tratamiento
Se inició tratamiento de soporte con sueroterapia, cristaloides, bicarbonato, potasio, carga de levetiracetam y fenitoína, así como cuidados de las lesiones cutáneas con mupirocina tópica, para evitar la sobreinfección.

Evolución
La paciente fue ingresada en Unidad de Vigilancia Intensiva donde remontó su estado general, recuperando el nivel de conciencia. Los parámetros analíticos se normalizaron tras tratamiento intensivo y anticonvulsivantes con niveles en rango terapéutico. Las lesiones cutáneas curaron en varias semanas con el tratamiento local pautado.