ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular crónica. Portadora de prótesis valvular mitral metálica desde hace seis meses (cirugía en centro privado en marzo de 2014) por doble lesión mitral reumática con insuficiencia mitral (IM) grave. En el ecocardiograma preoperatorio se describe además doble lesión aórtica moderada, hipertensión pulmonar moderada y ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica preservada. En tratamiento crónico con aldocumar, digoxina, metformina/vildagliptina, carvedilol, espironolactona, escitalopram y furosemida.
Es remitida de clínica privada por disnea progresiva en las tres últimas semanas hasta hacerse de mínimos esfuerzos, ortopnea de dos almohadas y episodios de disnea paroxística nocturna. No ha presentado dolor torácico u otra clínica asociada. Niega episodios infecciosos desde la cirugía, fiebre o febrícula objetivada. No sometida a procedimientos dentales o quirúrgicos invasivos recientemente.

A la exploración presenta: ʟʟ PA: 108/74 mmHg. ʟʟ FC: 94 lpm. ʟʟ Ta: 36 °C. ʟʟ Auscultación cardiaca: arrítmica, con presencia de click mitral, soplo sistólico en foco aórtico IV/VI y soplo sistólico rudo en foco tricuspídeo. ʟʟ Auscultación pulmonar: destacan crepitantes en ambas bases. Sin otros hallazgos relevantes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Presenta ECG: en fibrilación auricular a 93 latidos por minuto, con datos de sobrecarga sistólica. Analítica de sangre: muestra hemograma dentro de la normalidad, bioquímica y parámetros de función renal y hepática sin alteraciones, INR 1,9. Destaca una discreta movilización de marcadores de daño miocárdico en meseta (troponina I 1,9-1,7 ng/mL); NT-ProBNP 20528, HbA1C 8,6% y VSG 25. Hemocultivos extraídos: negativos en dos determinaciones independientes. Radiografía de tórax de ingreso: se objetiva prótesis valvular mitral, y refuerzo de la trama peribroncovascular, sin otros hallazgos destacados. Ecocardiogramas transtorácico (ETT) inicial y transesofágicos (ETE) seriados.
ETT inicial: ventrículo izquierdo ligeramente hipertrófico, dilatado (VTD 154/ VTS 115 ml), con grave depresión de la FEVI (por Simpson 25%). Hipocinesia global. MAPSE 8 mm. Patrón de llenado mitral con onda E única. AI dilatada, diámetro AP de 68 mm, área de 48 cm2. Válvula aórtica esclerocalcificada, con apertura limitada (modo M 0,8). Doble lesión aórtica, que impresionan ambas de moderadas. Gradientes máximo 33, medio 21,5 mmHg; AVAo por IVT de 0,9 cm2 (diámetro de TSVI 18 mm), con bajo volumen sistólico (47 mL). Insuficiencia aórtica moderada. Prótesis mecánica mitral con correcta apertura de los dos hemidiscos. Velocidad máxima 2 cm/s. Sin fugas significativas. Ventrículo derecho con DTD en apical 4C de 40 mm a nivel basal, medioventricular de 31 mm. TAPSE de 10 mm. Onda S" 5 cm/s. AD dilatada. IT moderada. Gradiente VD-AD de 45 mmHg. IP trivial. Tiempo de aceleración transpulmonar de 85 ms. VCI dilatada (20 mm) que no colapsa con la inspiración. No derrame pericárdico.
ETE 1: FEVI <20%. Apertura protésica mitral preservada, velocidad máxima 1,7 m/s. Fuga periprotésica leve. Imágenes sobre anillo mitral de morfología y densidad compatible con tapizado trombótico y menos probablemente pannus. Imagen en cara ventricular de anillo protésico que se interpone entre disco y anillo, generando insuficiencia leve. Efecto de contraste espontáneo denso en AI y orejuela izquierda. Imagen en techo de AI en la desembocadura de venas pulmonares izquierdas que impresiona de trombo. Válvula aórtica trivalva calcificada, con apertura severamente reducida pero que podría deberse a volumen transvalvular reducido (planimetría VAo de 0,7 cm2). Anillo aórtico 19 mm. Aorta ascendente 31 mm. VD dilatado, anillo tricuspídeo 45 mm. IT moderada. No shunts intracardiacos.
ETE 2: resolución parcial de la imagen ecodensa alrededor del anillo de la prótesis metálica mitral. Presenta dos imágenes móviles: la mayor (13x9 mm) anclada en anillo anterior, retroaórtica, de baja ecogenicidad baja, desflecada, que prolapsa en diástole por el anillo. La más pequeña en anillo posterior (4 mm). Compatible en este contexto con evolución a trombo residual hipermóvil como primera opción. No insuficiencias periprotésicas. Imagen compatible con trombo mural fijo en la entrada de la orejuela izquierda. Importante efecto humo en toda la aurícula. Persiste imagen ecodensa mural en fondo de la aurícula izquierda en relación con nacimiento de vena pulmonar derecha descrita en estudio previo.
ETE 3: imagen ecodensa de gran tamaño en cara auricular de prótesis mitral que genera bloqueo completo del disco protésico anterior, con gradientes transprotésicos: máximo 8,1 y medio 3,8 mmHg. Importante efecto humo en aurícula izquierda y en orejuela, presentando esta última imagen sugestiva de tapizado en su pared lateral. Coronariografía: estenosis no significativa en tronco ostial, en torno al 30%. Resto de coronarias sin lesiones.

EVOLUCIÓN
Paciente con los antecedentes descritos, portadora de prótesis mitral desde hace seis meses, que ingresa por insuficiencia cardiaca. Se inicia tratamiento diurético con buena respuesta y se reevalúa función sistólica y funcionalidad valvular, objetivándose en ecocardiograma transtorácico (ETT) disfunción sistólica ventricular izquierda grave con prótesis mitral normofuncionante y estenosis aórtica moderada-grave. En valoración con ecocardiograma transesofágico (ETE) se observa imagen compatible con trombo intraventricular tapizando anillo mitral por lo que se inicia tratamiento con heparina sódica y AAS, objetivándose en controles ecográficos posteriores incremento de su tamaño, que llega a bloquear el disco protésico anterior a pesar de TTPA en rango adecuado. Se extraen hemocultivos que resultan negativos en determinaciones seriadas. La paciente se encuentra estable y afebril, con buen estado general y deambulando por la planta, sin datos de fallo cardiaco.
El décimo día de ingreso presenta dolor agudo a nivel de extremidad inferior derecha, con sensación de parestesias y palidez distal y datos de isquemia aguda de miembro inferior derecho en ecodoppler. Se realiza embolectomía urgente transfemoral de arteria ilíaca externa derecha, con recuperación de pulsos distales y con flujo doppler trifásico a la salida de quirófano. Con el diagnóstico de sospecha de trombosis protésica con mala evolución complicada con embolismo periférico, se solicita intervención quirúrgica urgente sobre válvula mitral protésica y sustitución valvular aórtica, por cumplir criterios para ello. Se lleva a cabo limpieza quirúrgica de prótesis mitral, que se encuentra tapizada y parcialmente bloqueada por masa que parece un trombo de gran tamaño, enviándose a laboratorio de Microbiología para análisis. Se realiza además sustitución valvular aórtica por prótesis metálica. La paciente ingresa en unidad de Reanimación sedada, estable hemodinámicamente y respiratoriamente con ventilación mecánica invasiva.
A las ocho horas de ingreso en la unidad se informa de resultado positivo para Aspergillus en el septifast del "trombo valvular mitral", por lo que se inicia tratamiento con anfotericina B y voriconazol y se reevalúa el caso, programándose nueva cirugía urgente para extracción de la prótesis mitral. Se realiza limpieza intracardiaca con anfotericina B e implante de nueva prótesis mecánica sin complicaciones durante el procedimiento. Se logra adecuada estabilización con suspensión de vasoactivos y se realiza extubación a las 48 horas, con buena tolerancia.

A los cinco días postcirugía la paciente aqueja disminución de agudeza visual en ojo derecho. A la exploración neurológica presenta hemianopsia homónima derecha en la exploración por amenaza, sin otras alteraciones. Se realiza TAC craneal urgente que evidencia lesión quística en lóbulo occipital izquierdo de 2,5 cm con área de edema adyacente compatible, en el contexto clínico de la paciente, con aspergiloma (figura 1). En conjunto el cuadro se etiqueta de ictus en territorio de arteria cerebral posterior izquierda con componente hemorrágico/infeccioso en probable relación a émbolo séptico por Aspergillus. Desestimada la necesidad de intervención neuroquirúgica, se amplía cobertura antifúngica con caspofungina. Al cabo de una semana de postoperatorio, presenta un brusco deterioro clínico con insuficiencia respiratoria aguda que precisa ventilación mecánica invasiva e intensa inestabilidad hemodinámica que requiere soporte de aminas a dosis altas. Se solicita ETE urgente que muestra grave depresión de la contractilidad global del VI sin alteraciones segmentarias y válvulas protésicas normofuncionantes, sin datos definitivos de tromboembolismo pulmonar. Finalmente, se desencadena el exitus por disociación electromecánica a pesar de medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Un análisis posterior de la válvula reveló la presencia de una estructura densa parcialmente trombosada anclada al disco protésico, compuesta por micelios gruesos septados y ramificados, compatible con aspergiloma. En el cultivo de dicha masa creció Aspergillus fumigatus.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis fúngica sobre válvula mitral protésica, complicada con:
Bloqueo valvular protésico.
Embolismo periférico con isquemia aguda de miembro inferior derecho, requiriendo embolectomía urgente.
Ictus en territorio de arteria cerebral posterior izquierda de probable origen séptico (aspergiloma).
Shock cardiogénico, disociación electromecánica. Exitus.