Anamnesis
Mujer de 37 años de edad, fumadora de 10-20 cigarrillos/día desde hace 20 años, con antecedentes patológicos de tuberculosis pulmonar en la juventud, tratada correctamente y síndrome depresivo en tratamiento farmacológico. En julio de 2010, a raíz de padecer amenorrea y galactorrea bilateral, se detecta una hiperprolactinemia con macroadenoma hipofisario en una resonancia magnética craneal. Valorada por endocrinología, se inició tratamiento con cabergolina. Refería, asimismo, astenia, epigastralgia, vómitos y sensación de inestabilidad cefálica, que se atribuyó inicialmente a la hiperprolactinemia. Posteriormente, consultó en Urgencias por disnea progresiva, evidenciándose derrame pleural con citología negativa para células malignas.

Exploración física
Índice de Karnofsky del 80%. No se palpan adenopatías periféricas. Nódulo bien delimitado en cuadrante inferoexterno de la mama izquierda menor de 1 cm de diámetro. Auscultación respiratoria: hipofonesis y disminución del murmullo vesicular en los dos tercios inferiores pulmón izquierdo. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias
• Analítica: normal, salvo CEA 76,7 ng/ml; CA125 204,4 UI/l.
• Mamografía: nódulo en cuadrante inferoexterno de la mama izquierda. BIRADS IVc.
• Tomografía computarizada toracoabdominal: nódulo de 16mm en mama izquierda. Derrame pleural izquierdo. Nódulo de 8 mm en el segmento pulmonar anterior del LSI y al menos tres más de unos 3 mm distribuidos por el pulmón izquierdo compatibles con M1. Adenopatías hiliares, subcarinales y paratraqueal derecha. Dudosa adenopatía de 23 mm en hilio renal izquierdo.
• Punción-aspiración con aguja fina del nódulo de la mama: carcinoma neuroendocrino de bajo grado. 
• Punción-aspiración con aguja fina del nódulo pleural: carcinoma neuroendocrino de bajo grado. Células positivas para citoqueratinas AE1 y AE3, cromogranina y sinaptofisina. Núcleos positivos para estrógenos (60% positividad fuerte) y para progesterona (<10% positividad fuerte). Ki-67<5%. TTF-1 negativo, descartando así primario pulmonar.
• Finalmente, la biopsia pleural confirmó que se trataba de un tumor carcinoide (<2 mitosis x campo de 10 campos de gran aumento y ausencia de necrosis). Positividad para sinaptofisina y cromogranina, prolactina negativa.

Diagnóstico
Una vez realizado el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de bajo grado con Ki-67 <5% de probable origen mamario estadio IV con afectación pulmonar y adenopática mediastínica, se realizó un talcaje pleural, confirmándose la afectación pleural difusa y biopsias superponibles al diagnóstico anterior. Por inmunohistoquímica, las células mostraron positividad intensa para los receptores estrogénicos y moderada para receptores de progesterona. Aunque los tumores mamarios neuroendocrinos de la mama generalmente no tienen manifestaciones sistémicas de secreción hormonal, en nuestro caso no podíamos excluir que la hiperprolactinemia fuera por secreción de prolactina por el tumor, lo que se descartó por la biopsia, ya que la inmunohistoquímica resultó negativa para prolactina.

Tratamiento
Al tratarse de un tumor con bajo índice de proliferación con afectación sistémica se optó como primera opción terapéutica inicio de tratamiento hormonal con tamoxifeno. Asimismo, a pesar de no disponer de estudios en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama se determinó el polimorfismo del CYP2D6 para ver la posibilidad de respuesta al tratamiento tratándose de metabolizador intermedio. El tratamiento de primera línea en tumores neuroendocrinos de bajo grado es el octreótido si existe síndrome carcinoide. Los tumores de intermedio o alto grado se tratarán con quimioterapia asociado o no a octreótido según los síntomas. Nos encontramos ante un tumor neuroendocrino puro, sin asociarse a componente de carcinoma ductal (histología más frecuente en la mama), por lo que podía hacernos dudar del origen del tumor primario. Las células fueron muy positivas para receptores de estrógenos y progesterona, lo cual apoyaba que el tumor primario fuera de mama. Al ser un tumor de bajo grado (Ki-67 <5%) con afectación sistémica, se optó por tratamiento hormonal con tamoxifeno.

Evolución
A los seis meses del inicio del tratamiento hormonal se realizó una tomografía computarizada de control, que demostró desaparición del nódulo mamario y disminución de las adenopatías mediastínicas e hiliares. Asimismo presentó respuesta biológica con normalización del CA-125 y disminución del CEA. En el momento actual, la paciente sigue en tratamiento con tamoxifeno en espera de nuevas pruebas de valoración de respuesta.