Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 29 de ani (165 cm, 68 kg), afgan, ofițer de poliție, care a suferit un traumatism deschis la cotul drept în timpul unui atac secundar impactului cu o armă de foc (probabil AK-74 7,62 mm). În urma incidentului, a fost plasat un garou la nivelul humerusului, a fost aplicat un hemostatic granulat topic (Celox® SAM Medical Products, Newport, Oregon, SUA) și a fost administrat acid tranexamic (1 g iv). El a fost evacuat cu un elicopter medical la Rolul spaniol 2E din Herat (Afganistan), ajungând în sala de triaj la 70 de minute după ce a suferit rănirea.

La evaluarea primară, bărbatul rănit avea GCS 15 pts, SatO2 periferică 98%, ritm cardiac 110 bpm, tensiune arterială non-invazivă 130/80 mmHg și un control bun al durerii (VAS 2/10) după administrarea de midazolam (3 mg iv) și ketamină (30 mg iv). A fost confirmată prezența unei plăgi prin împușcare cu plagă de intrare în cot, fără plagă de ieșire. Radiografia a arătat o fractură a humerusului distal stâng, o fractură a ulnei proximale stângi și o fractură a radiusului proximal stâng.
Intervenția chirurgicală a fost decisă pentru debridare, curățare, îndepărtarea așchiilor de os și plasarea unui fixator extern pe brațul stâng sub anestezie generală.
În timpul studiului preanestezic, nu s-au constatat modificări semnificative în analiza sângelui, ECG sau evaluarea căilor respiratorii. Pacientul nu-și amintea când mâncase ultima dată și a acceptat consimțământul informat în prezența unui interpret.
În sala de operație, a fost utilizată o monitorizare de gradul I (O2 SatO2 periferică, ritm cardiac, tensiune arterială neinvazivă și capnografie), completată cu un dispozitiv de analiză bispectrală (BIS®), un monitor continuu al hemoglobinei (Masimo® Radical 7) și un termometru orofaringian. Victima a fost premeditată cu midazolam (1 mg iv) și ketamină (20 mg iv). După 3 minute de denitrogenare cu 80% FiO2, ajungând la 100% SatO2, a fost indusă o anestezie cu secvență rapidă cu fentanil (150 μg iv), propofol (130 mg iv) și rocuronium (30 mg iv). S-a efectuat laringoscopia standard (Cormak II), căile respiratorii au fost izolate cu un tub endotraheal de 7,5 mm și balonul de pneumotapie a fost umplut cu aer (8 ml). După selectarea parametrilor de ventilație protectoare (VT 420 ml, PEEP 7, FiO2 45%) nu au fost necesare manevre de recrutare alveolară. Menținerea anesteziei a fost efectuată cu un amestec de O2, aer și sevofluoran. Pe parcursul celor 75 de minute ale intervenției chirurgicale, pacientul a rămas tahicardic. Intervenția efectuată a fost reducerea deschisă sub control scopic, osteosinteza transarticulară prin implantarea fixatorului extern Hoffmann II Stryker în configurație multiplanară, spălarea pulsatilă a plăgii și debridarea țesutului necrotic care a implicat extesor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris și tendonul tricipital.
Profilaxie antitetanică, antibiotică (cefazolină 2 g iv și metronidazol 500 mg iv), gastroprotectoare (omeprazol 40 mg iv), antiemetică (granisetron 3 mg iv), antiinflamatoare (desketoprofen 50 mg iv), ocular (unguent oculo-epitelial împreună cu închiderea forțată a pleoapelor), ortopedic (protecție articulară) și termic (reglarea temperaturii din sala de operație, încălzitor de fluide și pătură cu aer cald). Pentru a îmbunătăți controlul durerii, în plus față de analgezia multimodală (metamizol 2 g iv, paracetamol 1 g iv, ketamină 30 mg iv și fentanil 150 μg iv), s-a folosit un bloc nervos periferic ghidat cu ultrasunete la nivel interscalenian, folosind 37 mg de bupivacaină 0,25%. Educația a fost fără evenimente și nu a fost necesară antagonizarea opioidelor sau inversarea relaxantului muscular. Pacientul a fost internat stabil și cu un control bun al durerii în unitatea de terapie intensivă și ulterior a fost transferat în secția de internare. El a fost externat de la Rolul 2E la 72 de ore după atac și a fost evacuat la un spital militar afgan pentru vindecarea țesuturilor moi și pentru o viitoare osteosinteză.


