O femeie în vârstă de 29 de ani, singură, care locuiește cu părinții, fără antecedente de patologie organică sau psihiatrică sau abuz de droguri, s-a internat la neurologie pentru alterări comportamentale, dezorientare și lipsă de legătură cu mediul înconjurător. Familia a relatat că era primul episod cu aceste caracteristici, că în ultimele 2 săptămâni o văzuseră pe pacientă descurajată, puțin comunicativă (nu au identificat niciun factor declanșator sau decompensator, relația cu pacienta era bună, avea o rețea de suport social bună, performanțe bune la locul de muncă etc.), uneori părea pierdută, chiar vorbea incoerent ("venele din cap erau uscate"), nu existau modificări ale ritmurilor biologice. Toate acestea au fost un motiv de mare anxietate pentru familie, așa că medicul de familie a fost consultat, iar ea a fost tratată ca fiind depresivă și i s-a prescris sertralină 50 mg/zi (cu o săptămână înainte de internare). Evoluția a fost torpidă, cu episoade de agitație psihomotorie și dezorientare, motiv pentru care familia a decis să ducă pacientul la urgență. Nu existau antecedente familiale de boli psihiatrice sau organice semnificative. La examinare, în afară de dezorientarea spațio-temporală și de agitație, nu s-a constatat nimic remarcabil și nu a existat nicio focalizare neurologică.
Analizele de sânge (hemoleucograma, coagulare, testele funcției hepatice, renale, tiroidiene, urinare, acid folic și vitamina B12) și tomografia cerebrală au fost normale. Toxinele din urină au fost negative. Puncția lombară (LP) a arătat 26 de leucocite/mm3. La Urgențe a prezentat o criză tonico-clonică generalizată și a fost internată cu un diagnostic prezumtiv de encefalită virală, iar tratamentul a fost inițiat cu aciclovir și acid valproic.
În timpul internării, a fost evaluată de psihiatrie. Familia a relatat din nou că pacienta a fost apatică timp de 2 săptămâni, repetând că avea "vene uscate în cap". A fost clasificată ca depresie psihotică și i s-a prescris venlafaxină 75 mg/zi. Serologia pentru HIV, Brucella, citomegalovirus, herpes simplex, sifilis, toxoplasmoză și Epstein Barr a fost negativă.
În prima săptămână de spitalizare, pacientul a fost confuz, a prezentat solilocvii și râs nemotivat. LP a fost repetată (34 leucocite/mm3, limfocite 100%, serologia și cultura lichidului cefalorahidian (LCR) pentru Brucella, Lúes și Borrellia au fost negative). Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) a fost normală. Antidepresivul a fost întrerupt și s-a prescris tiapridă.
În cea de-a doua săptămână, electroencefalograma (EEG) a arătat semne de encefalopatie lentă difuză moderată. Pacienta nu răspundea la comenzi simple, era mutativă, stufoasă, astfel că s-a întrerupt tiaprida, lăsând-o pe haloperidol intramuscular în caz de agitație. Din cauza evoluției torpide, a fost internată în secția de terapie intensivă, întrerupându-se acidul valproic și începându-se cu levetirazepam. Pacientul a început să prezinte mișcări involuntare și distonie. Ecocardiografia transtoracică a fost normală. Au fost adăugate megadoze de corticosteroizi și hemină (suspiciune de porfirie acută intermitentă). Din cauza celor mai frecvente crize tonice complexe, s-a decis sedarea și intubația endotraheală. Nu au fost detectate uroporfirine, coproporfirinele și zincul au fost în limite normale (astfel încât s-a întrerupt administrarea de hemină). LP a fost repetată, reacția de polimerizare în lanț pentru micoplasmă și micobacterii fiind normală.
În timpul celei de-a patra săptămâni, sedarea a fost retrasă: a răspuns la comenzi simple, a avut mioclonus facial și mișcări buccolingiene, iar extubarea a fost efectuată. EEG a continuat să prezinte semne de encefalopatie difuză. Boala Prion a fost exclusă (negativă pentru proteinele din LCR). Ecografia ginecologică a arătat un ovar ușor mărit.
În a șasea săptămână, ceruloplasmina, cuprul seric și ecografia abdominală au fost normale. Pacientul era mai conștient și mai reactiv. Posibilitatea unei encefalite a fost evocată în legătură cu un teratom care nu a fost găsit. LP a fost repetată în căutarea prezenței anticorpilor paraneoplazici (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-fizină, anti-Tr și anticanal de calciu), care au fost negativi, cu excepția anticorpilor anti-NMDA. S-a apelat din nou la psihiatrie din cauza agitației psihomotorii și a delirului autoreferențial și s-a început administrarea ziprasidonei 40 mg/zi, ajungând până la 160 mg/zi cu ameliorare progresivă. Diagnosticul final a fost encefalită împotriva receptorilor N-metil-D-aspartat (ECR-NMDA) și tulburare psihotică secundară patologiei organice (ECR-NMDA).


