O fetiță de 13 ani vine la centrul de sănătate însoțită de mama ei, care cere să fie vaccinată împotriva tuberculozei. Ea plănuiește o călătorie de studii în Statele Unite și i se spune că aceasta este una dintre cerințele pentru a avea acces la educație în anumite centre din această țară. Ea este informată că vaccinul nu este disponibil la centrul de sănătate, deoarece nu este inclus în calendarul actual de imunizare al Comunității Madrid, precum și despre posibilitatea de a merge la Centrul Internațional de Vaccinare. Cu toate acestea, mama a declarat că, datorită profesiei sale, a avut acces la acest vaccin și a solicitat doar ca acesta să fie administrat la centru, familia asigurând ea însăși vaccinul.
După administrarea vaccinului și după ce fetița s-a plâns de durere la locul injecției, însoțită de o senzație de amețeală, a fost îngrijită conform protocolului. La verificarea ambalajului vaccinului, s-a constatat că flaconul de 2 ml care fusese inoculat nu era o doză unică, forma obișnuită de prezentare a vaccinului, ci conținea 20 de doze, care au fost inoculate intramuscular, având în vedere volumul prezentării (doza obișnuită pentru adulți este de 0,1 ml, injectată subcutanat).
După ce se verifică dacă starea fetiței este bună și dacă semnele vitale sunt normale, familia este informată despre eroarea comisă și sunt informate autoritățile sanitare competente. Pentru a obține cât mai multe informații despre vaccin, am contactat Institutul de Toxicologie și Serviciul de Medicină Preventivă al Spitalului Universitar 12 Octubre, Departamentul de Management al zonei de referință, precum și Serviciul de Boli Infecțioase al aceluiași spital și laboratorul de producție (Pharmacia Spania) și Centrul Internațional de Vaccinare.
Fetița a fost monitorizată clinic la Departamentul de Boli Infecțioase al Spitalului Universitar 12 de Octombrie timp de șase luni, cu studii analitice și teste de imunitate, toate acestea fiind normale atât la debutul evenimentului, cât și pe parcursul evoluției acestuia. Ea nu a dezvoltat niciun fel de reacție la locul injecției, nici în perioada imediată, nici în perioada de urmărire, și a fost externată fără niciun incident. Ea nu a primit niciun tratament antituberculos în timpul urmăririi sale.


