Bărbat în vârstă de 42 de ani cu antecedente personale de alcoolism, abuz de cocaină și fractură a platoului tibial drept în ianuarie 2011, care a fost tratată chirurgical (osteosinteză-placă cu grefă de creastă iliacă). A existat o infecție a plăgii chirurgicale care a dus la osteomielita tibiei drepte după 4 luni, necesitând mai multe intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea materialului de osteosinteză, debridare și curățare.
Pacientul a fost spitalizat de la 4. A fost tratat cu antibiotice intravenoase de ultimă generație, administrate prin linie centrală, și pe cale orală cu 2 comprimate de distraneurină și bromazepam/12 h de la internare (pentru a preveni delirul datorat lipsei de alcool); ca analgezie: pregabalină 75-0-150, paracetamol 1 g/8 h intravenos, metamizol 2 g/8 h intravenos, tramadol 100 mg/8 h intravenos, Enantyun® 25/8 h pe cale orală și morfină 5 mg/6 h intravenos (în total 20 mg intravenos pe zi).
La a 8-a lună de evoluție a procesului, pacientul a fost trimis la Unitatea de Durere pentru controlul deficitar al durerii.

La evaluarea pacientului, acesta era într-o stare depresivă și avea dureri insuportabile, cu o valoare de 8 pe scara analogică vizuală (VAS 8), de tip neuropatic - arsuri și înțepături intense la nivelul membrului inferior drept (DID) - care îl împiedicau să se odihnească noaptea și chiar îl trezeau. În această perioadă a avut, de asemenea, vârfuri de febră de până la 39 oC înregistrate în fișa medicală, fără repercusiuni organice.
Tratamentul durerii la acest pacient a fost inițial simplu, deoarece acesta a prezentat în principal dureri neuropatice. Am planificat să întrerupem distraneurina și bromazepamul în etape. Am trecut de la analgezia intravenoasă la analgezia orală, obținând o diminuare a simptomelor: adăugând și crescând medicamentele antineuropatice (1,2): pregabalină (până la 150 mg-0-150 mg) asociată cu amitriptilină (0-0-25 mg). Întreruperea administrării de morfină intravenoasă și trecerea la Oxycontin® în doze echianalgezice cu morfină (10-0-10 mg) și paracetamol 1 g/8 h, necesitând ocazional resuscitare cu Oxynorm® 5 mg.
În a patra zi de urmărire, pacientul a început cu o stupoare semnificativă noaptea și în ziua următoare, fără a răspunde la stimuli sau a asculta ordine. După excluderea consumului de opioide exogene, doza totală de opioide a fost redusă la MST® 10-0-10 și Adolonta® 100 mg de salvare în caz de durere (necesitând una înainte de culcare la începutul tratamentului și ocazional pe parcursul zilei, și nu mai este necesară după 10 zile).
În a cincea zi, pacientul a prezentat agitație psihomotorie semnificativă, vorbire incoerentă și deconectare de la mediul înconjurător, compatibile cu diagnosticul de sindrom de sevraj.
Am fost nevoiți să facem un diagnostic diferențial. După ce am exclus originea metabolică a tabloului confuzional (analize de sânge normale), am crezut că este vorba de un sindrom de supradozaj/abstinență, pentru unii din cauza dozei de opioide prescrise, iar pentru noi din cauza unui posibil abuz de substanțe (profilul toxicologic urinar nu este concludent în acest sens, Prin urmare, pacientul a fost trimis la psihiatrie pentru a fi evaluat și pentru a confirma dacă există un tipar de abuz de substanțe (familia neagă orice consum de droguri de către pacient, dar nu sunt întotdeauna cu el) sau o altă origine.

Impresia diagnostică a psihiatrului a fost de polimedicație, în special opioide, și a sugerat o benzodiazepină cu timp de înjumătățire scurt pentru a controla agitația psihomotorie (alprazolam 4 mg v.o./8 h, care a fost redus progresiv pe măsură ce simptomele au cedat). În această privință, deoarece opioidul fusese deja redus, nu s-au luat măsuri suplimentare.
În ceea ce privește controlul durerii, în următoarele 15 zile, tratamentul antineuropatic a fost foarte eficient, cu excepția persistenței unei dureri "împușcătoare", care a necesitat o creștere treptată a amitriptilinei (1,2) până la 75 mg pe timp de noapte. Această măsură a atins un VAS2, cu o îmbunătățire semnificativă a odihnei nocturne și a stării de spirit. În plus, pacientul nu mai are nevoie de salvare, așa cum s-a menționat mai sus.
Prin urmare, am fi putut lua în considerare reducerea medicației opioide, dar pacientul a continuat să prezinte modificări de comportament și nivel de conștiență de la stupoare la agitație psihomotorie, prima repercusiune fiind că personalul de îngrijire nu a administrat opioidul prescris, de teama unui supradozaj de opioide care să ducă la depresie respiratorie, iar în al doilea rând, a necesitat contenție mecanică după ce a căzut și a dislocat distanțierul plasat în femur.
Am insistat ca toată medicația prescrisă să fie administrată și doza totală de opioide (MST® 10-0-10 și Adolonta® 100 mg salvare) să fie menținută, pentru a nu recidiva în posibile sindroame de sevraj.
Deși pacientul a prezentat vârfuri febrile, infectologii care l-au urmărit nu au considerat că febra sau orice altă complicație posibilă apărută în urma osteomielitei, cum ar fi endocardita sau abcesul cerebral, ar fi responsabile de această afecțiune.
Deoarece părea puțin probabil ca un supradozaj/abstinență a opioidelor prescrise să fie la originea sindromului confuzional suferit de acest pacient timp de mai mult de 2 săptămâni, s-a decis să se excludă organicitatea prin comandarea unei tomografii craniene după 3 săptămâni de urmărire.
CT-ul cranian a arătat un infarct cerebral parietal drept subacut.


