Prezentăm un caz clinic de disfuncție cronică a vezicii urinare (hiperactivitate a detrusorului), asociată cu durere refractară intensă, secundară spasmelor vezicale, la un pacient cu nevoie de spălare continuă a vezicii urinare.
Un bărbat în vârstă de 58 de ani a fost internat în spital cu hematurie macroscopică, însoțită de durere suprapubiană, și purtase un cateter uretral timp de 72 de ore înainte de internare din cauza retenției urinare acute. Anamneza sa personală includea lombosciatică dreaptă datorată proeminențelor discale lombare, urolitiază la distanță tratată cu litotripsie extracorporală și un sindrom de golire cronică de lungă durată, în contextul hipertrofiei benigne de prostată conform biopsiei de prostată, tratată cronic cu tamsulosină orală (vo), după două rezecții transuretrale de prostată anterioare. Pacientul a fost internat la secția de urologie a spitalului și a fost supus unor teste imagistice. O ecografie abdominopelvică a arătat semne de "vezică de lupte", fără semne de uropatie obstructivă, iar o tomografie computerizată abdominopelvică cu contrast a evidențiat hipertrofie prostatică și îngroșare difuză parietală a vezicii urinare, compatibilă cu hipertrofia detrusorului. Cateterul uretral a fost înlocuit cu un cateter adaptat pentru spălarea continuă a vezicii urinare pentru a dizolva cheagurile intravezicale. În timpul instituirii lavajului vezical, au apărut episoade de dureri colice suprapubiene, însoțite de crampe neurovegetative intense și reflux de lichid vezical hematuric, împotriva gravitației, din serul de lavaj vezical, situat la aproximativ șaizeci de centimetri deasupra nivelului pacientului. După excluderea problemelor obstructive și a poziționării cateterului uretral, s-a pus diagnosticul de spasm vezical datorat hiperactivității detrusorului și s-a început tratamentul cu hioscină butilbromură intravenoasă (IV), metamizol și dexketoprofen, tolterodină și alprazolam, ambele prin IV, și clorură de morfină subcutanată, fără succes. Având în vedere persistența simptomatologiei dureroase și intoleranța la terapia prin spălături vezicale, s-a decis plasarea unui cateter epidural lombar în spațiul intervertebral L3-L4, prin care s-a administrat un bolus de 80 mg de lidocaină 2% cu 50 μg de fentanil, urmat de o perfuzie de levobupivacaină 0,125% cu fentanil, în ritm de 5 mg/oră și respectiv 4 μg/oră. După introducerea blocului epidural, s-a obținut un control excelent al simptomelor dureroase și al manifestărilor urodinamice ale spasmului vezical, cu un nivel de blocaj senzorial la nivelul dermatomului T12 și un blocaj motor de gradul 0 pe scara Bromage. A fost menținută pe perfuzia menționată mai sus până la explantarea accidentală a cateterului epidural, care a avut loc șapte zile mai târziu, și s-a început analgezia iv cu clorură de morfină la 0,96 mg/ora. În a zecea zi de la internare, pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale programate sub anestezie intradurală pentru adenomectomie prostatică retropubiană, conform tehnicii lui Millin, iar analgezia postoperatorie a fost menținută cu clorură de morfium iv, asociată cu paracetamol iv. În plus, tolterodina pe cale orală a fost menținută. La 48 de ore postoperator, și tot sub terapie continuă de spălare vezicală, au reapărut episoadele de spasme vezicale dureroase, cu caracteristici similare celor anterioare, necesitând o creștere a ratei de perfuzie cu clorură de morfiu la 1,8 mg/ora. Plasarea unui nou cateter epidural a fost exclusă, din cauza heparinizării profilactice postoperatorii. După retragerea lavajului vezical postoperator continuu din cauza încetării hematuriei, tabloul clinic a dispărut complet. Pacientul a raportat o ameliorare mai mare a durerii cu blocajul epidural în comparație cu combinația terapeutică de spasmolitice, clorură de morfină și tolterodină.


