Este vorba de o femeie în vârstă de 75 de ani cu antecedente de DM de tip II sub tratament cu insulină, cu complicații cronice precum polineuropatie, HTN sub tratament și obeză, care este programată pentru o intervenție chirurgicală de înlocuire totală a genunchiului (PTR). Tehnica anestezică a fost o procedură combinată epidurală/intradurală la nivelul L3-L4, 3 ml de bupivacaină 0,5% fără vasoconstrictor au fost administrați prin acul intradural și un cateter epidural a fost lăsat în poziție pentru analgezia postoperatorie. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente și a urcat la etaj cu o PCAE (PCA epidurală) încărcată cu bupivacaină 0,125 și fentanil 4 micrograme pe ml, cu un program de 3 ml.h-1, bolusuri de 3 ml la fiecare 30 de minute. În jurul orei 4 a.m. PCA a fost schimbată, provocând eroarea și administrându-se prin epidurală o PCA cu medicație și programarea pentru i.v. (în 100 ml, 50 mg de fentanil la fiecare 30 de minute). (în 100 ml, 50 mg de morfină plus 10 g de metamizol).
În momentul vizitei zilnice la PACU, asistenta medicală de la PACU detectează eroarea. Pacientul este conștient și orientat, cu o analgezie excelentă, fără semne de depresie respiratorie, modificări neurologice sau alte efecte secundare. Cantitatea de medicament administrată a fost de 4 mg de morfină și 160 mg de metamizol. PCA și cateterul au fost îndepărtate, iar pacienta a fost internată în Unitatea de Reanimare pentru control și urmărire, unde nu a prezentat efecte secundare și a rămas stabilă în permanență. 24 de ore mai târziu, a fost externată în secție, iar 2 săptămâni mai târziu a fost externată acasă, după o revizuire de către medicul anestezist. Urmărirea periodică a fost efectuată timp de până la 18 luni fără nicio incidență.

