Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 39 de ani, 59 kg și 160 cm înălțime, cu un istoric de patru avorturi spontane de șapte până la zece săptămâni cu un embrion viu. Studiile de sterilitate la care fusese supusă erau în limite normale, cu excepția unui diagnostic de factor V Leiden heterozigot6. Această alterare are ca rezultat o variantă a factorului V de coagulare uman care provoacă frecvent o tulburare de hipercoagulabilitate ereditară, cel mai frecvent în rândul europenilor. În aceste cazuri, varianta factorului V Leiden nu poate fi inactivată de proteina C activată. La femeile gravide cu această anomalie, se recomandă administrarea profilactică de heparină cu greutate moleculară mică (HBPM) în doze terapeutice ajustate pe kg de greutate corporală, imediat ce este diagnosticată gestația și până la 6-8 săptămâni postpartum. Trebuie remarcat faptul că la ultima gestație pacienta a suferit un avort spontan în ciuda faptului că a fost tratată cu LMWH, astfel că originea hematologică a acestor avorturi este exclusă.
Cu antecedente obstetricale anterioare (G4P0A4), pacienta a început o nouă sarcină cu un regim terapeutic de HBPM enoxaparină 40 mg/24 h, imediat ce a fost conștientă de acest lucru. La cinci săptămâni, pacientul a fost supus unui studiu imunologic. Rezultatele au arătat valori ale celulelor NK peste valorile normale, cu 18% din celulele NK periferice și 95% dintre ele cu expresie CD56+CD16 (17% din limfocite). Conform algoritmului propus de Ramos-Medina3 et al. pentru vârsta pacientului, aceste valori implică un risc ridicat de a prezenta o alterare imunologică asociată cu insuficiența reproductivă. Pe baza studiului efectuat, ei concluzionează că: un procent de celule NK > 18% este cea mai bună variabilă pentru a discrimina femeile cu insuficiență reproductivă, iar pentru femeile cu vârsta de peste 35 de ani, valorile celulelor CD56+CD16 de peste 13% definesc un subgrup special de paciente cu un risc ridicat de pierdere a sarcinii (100%).
Se solicită utilizarea off-label a acestui medicament. După autorizarea de către conducerea centrului și semnarea de către gravidă a formularului de consimțământ informat, s-a început administrarea schemei de IG descrise în literatura de specialitate. Se începe cu IG 400 mg/kg de greutate corporală, la fiecare patru săptămâni, din săptămâna 4 până în săptămâna 13, o dată pe lună; apoi 200 mg/kg lunar până în săptămâna 36, deoarece s-a demonstrat că IG traversează placenta mai intens după al treilea trimestru. După două doze de IG, se solicită un nou studiu imunologic, care arată o reducere a celulelor NK la 8% cu 90% marker CD56+CD16 (7,2% din limfocite). Figura 1.

Tratamentul a fost administrat conform programului, fără incidente sau efecte adverse relevante în raport cu regimul IG stabilit.
În săptămâna 40 + 1, gravida a născut prin cezariană electivă. A fost trecută la un regim tromboprofilactic de LMWH cu o zi înainte de operație și a fost întrerupt în aceeași zi. Doza terapeutică se reia la 12-24 de ore și se continuă timp de două luni.


