Un bărbat în vârstă de 82 de ani a venit la serviciul de urgență pentru: dispnee, expectorație crescută și somnolență. Antecedente personale relevante: hipertensiune arterială, diabet zaharat, fibrilație atrială paroxistică, sindrom Guillen-Barré și carcinom epidermoid orofaringian T3N0M0 cu sindrom paraneoplazic asociat de secreție inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH), în așteptarea începerii radioterapiei radicale. Tratamentul său obișnuit constă în acid acetilsalicilic 100 mg, lorazepam 1 mg, silidosin 8 mg și omeprazol 20 mg, toate administrate o dată pe zi; (tolvaptanul a fost întrerupt după ultima internare).
Pacientul a fost diagnosticat cu pneumonie bilobară datorată bronhoaspirației asociată cu hiponatremie hipoosmolară (sodiu: 101 meq/L [interval normal (N.R.) 135-145 meq/L], osmolalitate 210 mOsm/kg (N.R. 280-300 mOsm/kg). S-a prezentat cu disfagie severă și sângerare asociată cu tumoră faringiană, planificându-se gastrostomia și inițierea nutriției parenterale periferice, tratament antibiotic empiric cu meropenem 1000 mg/8 h și înlocuirea natremiei prin seroterapie (252 meq de sodiu în 500 ml de soluție salină fiziologică 0,9% la fiecare 12 ore); avea funcție renală normală (MDRD-4 IDMS: > 60 ml/min/1,73m2).
La internarea la Medicină Internă, s-a observat o ameliorare clinică și analitică (sodiu: 130 meq/L), iar Secția de Nefrologie a apreciat SIADH paraneoplazică cu răspuns bun la înlocuirea natremică prin seroterapia, care a fost suspendată. Tratamentul a fost reluat la doze mici de tolvaptan pentru a evita supracorecția (7,5 mg/24 h) și ulterior a fost crescut la doza obișnuită de 15 mg/24 h. Pacientul a prezentat un sindrom febril fără un focar clar, iar tratamentul empiric a fost inițiat cu cefepime 2000 mg/12 h, vancomicină 1000 mg/12 h și oseltamivir 75 mg/12 h. Au fost solicitate hemoculturi, iar rezultatele au fost pozitive. S-au solicitat hemoculturi, care au fost pozitive pentru Streptococcus epidermidis meticilino-rezistent, sensibil la vancomicină (CMI = 2 mg/L), astfel că s-a menținut tratamentul antibiotic, considerându-se că bacteriemia se datorează cateterului, care a fost retras. S-a efectuat o ecocardiografie transtoracică, care a exclus endocardita. Hemoculturile ulterioare au fost negative.
La trei zile de la începerea tratamentului, doza de vancomicină a fost crescută la 1250 mg/12 h din cauza persistenței vârfurilor febrile, CRP: 9,6 mg/dL (R.N: 0,0-0,5 mg/dL) și procalcitonină: 4,01 mcg/L (R.N: 0,0-0,5 mcg/L). După două zile, au fost extrase noi concentrații plasmatice, care au fost în continuare mai mici (8,4 μg/mL) (a fost evaluată posibilitatea unei erori în extracția probei sau în acuratețea și precizia măsurătorii), astfel încât s-a efectuat un studiu farmacocinetic pentru a prezice doza prin estimare bayesiană, utilizând programul PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), calculând un t1/2 de 6,4 h și crescând doza la 1000 mg/8 h.
La tratament a fost adăugat metronidazol oral 500 mg/8 h din cauza diareei persistente cu Clostridium difficile, iar două zile mai târziu s-a observat o înrăutățire a funcției renale din cauza pierderilor digestive, care a provocat insuficiență prerenală cu hiponatremie (sodiu: 115 meq/L), care a precedat creșterea nivelului creatininei la 2,46 mg/dL și creșterea concentrațiilor plasmatice predozate ale vancomicinei la 43,1 μg/mL, fapt pentru care tratamentul a fost întrerupt. Se dezvoltă insuficiență renală acută și se ating valori ale creatininei de 5,07 mg/dL în zilele următoare întreruperii tratamentului intravenos cu vancomicină. La nouă zile după întreruperea tratamentului, eliminarea rămâne foarte lentă, cu un t1/2 de 132 h și atingând o concentrație plasmatică de 25,5 μg/mL. Concentrațiile sub intervalul terapeutic nu sunt atinse decât după 15 zile de la întreruperea tratamentului cu antibiotice.
Secția de nefrologie a suspendat nutriția enterală pentru a nu favoriza diareea și a efectuat o nouă corecție natremică prin suspendarea tratamentului cu tolvaptan, creșterea seroterapiei și forțarea diurezei (aproximativ 3000 ml/zi) pentru a elimina vancomicina plasmatică. Vancomicina a fost administrată prin gastrostomie din cauza diareei persistente cu Clostridium difficile în ciuda tratamentului cu metronidazol oral. Ulterior, pacientul a prezentat hipertensiune arterială, cu diureză foarte abundentă și apă liberă foarte pozitivă, producând hipernatremie (sodiu: 157 meq/L) în ciuda suspendării tolvaptanului, astfel încât soluțiile saline au fost reduse pentru a crește apa liberă. A prezentat, de asemenea, acidoză metabolică, care a fost corectată cu bicarbonat, și alcaloză respiratorie, iar o radiografie toracică a fost efectuată din cauza suspiciunii de revărsare pleurală stângă. Din cauza concentrațiilor plasmatice ridicate persistente de vancomicină și a hipernatremiei, terapia serică a fost reajustată și s-a adăugat desmopresină.
În final, rezolvarea bacteriemiei asociate cu Streptococcus epidermidis meticilino-rezistent, formulă hematologică normală și afebrilă după rezolvarea intoxicației cu vancomicină, rezolvarea treptată a episodului de diaree, recuperarea funcției renale și a natremiei, reintroducerea dietei enterale prin gastrostomie și radioterapie (36 de ședințe), întreruperea metronidazolului și a vancomicinei orale.


