O femeie în vârstă de 24 de ani din Statele Unite ale Americii, cu o greutate de 70 kg și 175 cm, fără antecedente, s-a prezentat la serviciul de urgență cu tuse uscată, disconfort precordial, diaree apoasă și febră. Examinarea a evidențiat crepitații bilaterale și insuficiență respiratorie (saturație de oxigen de bază 80%). Radiografia toracică a arătat infiltrate interstițiale și pneumotorax bilateral cu pneumomediastin. Testele de laborator au arătat leucocitoză cu deplasare spre stânga (11.700 - 109/L de leucocite, 81% neutrofile), CRP = 15,93 mg/mL și LDH = 1.154 UI/L. Au fost efectuate următoarele studii microbiologice, care au fost negative: două hemoculturi, urocultură, antigenurie pentru Legionella și pneumococ, tampon faringian pentru depistarea Adenovirusului, virusului gripal A și B, virusului parainfluenza, virusului sincițial respirator, Coronavirus, Rhinovirus și Enterovirus și probă de sânge pentru depistarea infecției cu HIV (anticorpi anti-HIV și Ag p24). Cu suspiciune de pneumonie comunitară severă, a fost inițiat tratament intravenos (IV) empiric cu ceftriaxonă 2 g/24 h, levofloxacină 500 mg/12 h timp de trei zile, continuând cu 500 mg/24 h și oxigenoterapie. Pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă.
În primele 48 de ore, pacientul a prezentat o deteriorare respiratorie, necesitând intubație orotraheală și ventilație mecanică, astfel că în ziua +2 spectrul antibiotic IV a fost extins la meropenem 1 g/6 h, linezolid 600 mg/12 h, amfotericină B lipozomală 300 mg/24 h (pentru a acoperi histoplasmoza) și aciclovir 750 mg/8 h. Pacientul s-a limitat la diaree, care s-a limitat la 2 zile. Diareea a fost limitată. Din cauza deteriorării progresive, în ziua +6 au fost adăugate doxiciclină 100 mg/12 h iv și metilprednisolon 60 mg/8 h iv (din cauza posibilității unei pneumonii organizaționale sau vasculite). Pacientul a prezentat deteriorare hemodinamică și IR progresivă atribuită șocului septic și nefrotoxicității, cu o CLcr urinară de 24 h de 9,4 ml/min (ziua +6), fiind de 106,5 ml/min la internare (estimată cu formula Cockcroft-Gault pornind de la o creatinină serică de 0,9 mg/dL). Studiul etiologic a fost extins cu determinarea autoanticorpilor pentru a exclude un sindrom renopulmonar autoimun (anticorpii anti-citoplasmă neutrofilă și anticorpii anti-membrană bazală au fost negativi), determinarea antigenului galactomanan în sânge (negativ) și în lavajul bronhoalveolar (BAL), unde au fost solicitate noi culturi bacteriene și fungice (negativ) și detectarea antigenelor virale, toate negative, cu excepția PCR pentru Adenovirus (rezultat primit în ziua +7). Având în vedere că aceasta a fost singura izolare microbiologică și având în vedere plauzibilitatea etiologiei, a fost clasificată ca pneumonie cu Adenovirus cu sindrom de detresă respiratorie acută secundară. Serotipul nu a fost identificat. Din cauza IR acute a pacientului și a negativității altor izolate, au fost întrerupte amfotericina B lipozomală și aciclovirul, s-a ajustat restul tratamentului antibiotic (meropenem 1 g/12 h iv și levofloxacină 250 mg/48 h iv)6 , iar tratamentul a fost început cu ganciclovir 200 mg/24 h iv (ajustat pentru funcția renală), așteptând ameliorarea CLcr înainte de a începe cidofovirul. Având în vedere prezența oligoanuriei, s-a decis începerea suportului de substituție renală în ziua +11 sub formă de HDFVVC din cauza instabilității hemodinamice (volum de pierdere dorit de 100-160 ml/h, debit sanguin = 160 ml/min, debit efluent = 2 L/h; hemofiltrul de acrilonitril cu suprafața = 0,9 m2) cu ajustarea corespunzătoare a dozelor de tratamente antibiotice (meropenem 500 mg/8 h iv și levofloxacină 250 mg/24 h iv)7.
Trei zile mai târziu, tratamentul empiric cu doxiciclină și linezolid a fost întrerupt. După începerea tratamentului cu ganciclovir, au fost observate limfopenie, trombopenie și anemie progresivă însoțită de hemoragie intra-alveolară, iar hemotoxicitatea poate fi potențată de tratamentul anterior cu linezolid. Prin urmare, a fost luat în considerare tratamentul cu cidofovir, chiar dacă funcția renală nu s-a îmbunătățit. Având în vedere contraindicația utilizării sale în insuficiența renală severă și lipsa referințelor la utilizarea sa în CVIDH în fișa tehnică, a fost efectuată o căutare în literatura de specialitate în Pubmed și Micromedex, fără a se găsi nicio referință. În cele din urmă s-a decis, ținând cont de funcția renală a pacientului și de efectul nefrotoxic al cidofovirului, să se inițieze terapia cu o doză redusă conform strategiei lui Brody et al. la pacienții aflați în hemodializă cu flux mare și să se ia în considerare empiric pentru pacientul nostru o CLcr de 40-50 ml/min (0,57-0,71 ml/kg/min). Astfel, după obținerea consimțământului informat al familiei, s-a administrat o doză de inducție de 2,5 mg/kg (175 mg) săptămânal timp de 2 săptămâni și apoi la fiecare 15 zile7. La momentul inițierii tratamentului (ziua +13), pacientul avea o diureză reziduală de 300 ml/zi.
Pentru a preveni nefrotoxicitatea, s-a efectuat tratamentul obișnuit (hidratare și probenecid). Pe toată durata tratamentului cu cidofovir, pacientul a rămas pe hemodiafiltrare și nu a avut efecte adverse atribuibile. În ziua +17, a fost găsită o hemocultură pozitivă pentru stafilococul coagulazo-negativ și a fost început tratamentul cu vancomicină 1 g/24 h (CLcr 40 ml/min). După trei doze de tratament, au fost monitorizate concentrațiile plasmatice ale acestui antibiotic, obținându-se o concentrație minimă de 13 mg/dL, în concordanță cu cele așteptate la o CLcr de 40 ml/min, astfel că s-a continuat cu aceeași doză.
După patru doze de cidofovir, PCR pentru Adenovirus a fost negativă în LBA în ziua + 27. S-a efectuat apoi o biopsie pulmonară unde nu s-au găsit semne sugestive de infecție virală, iar tratamentul antiviral a fost suspendat.
În ciuda tratamentului administrat, evoluția pacientului a fost nefavorabilă, cu insuficiență respiratorie refractară secundară sindromului de detresă respiratorie acută care a necesitat suport cu oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO), fără alte izolări microbiologice, și cu o componentă de fibroză în creștere în parenchimul pulmonar, observată prin biopsie transbronșică. Pacientul a murit în cele din urmă după 52 de zile de spitalizare.


