O femeie în vârstă de 29 de ani diagnosticată cu cavernoame multiple în 1996, an în care a fost operată în urma unei hemoragii frontale a unui angiom cavernos frontal drept, cu evacuarea hematomului și rezecția leziunii vasculare. În același an, a fost detectat un mic angiom protuberanțial stâng de 3 mm în diametru. Pacienta a rămas asimptomatică până în ianuarie 2004, când a fost internată pentru cefalee și vărsături asociate cu hemihipoestezie cu parestezii ale hemicorpului drept și hemipareză dreaptă 4/5. Examinarea a evidențiat un nistagmus vertical, hemipareză dreaptă 4/5 și hemihipoestezie dreaptă cu extincție senzorială.
Tomografia computerizată craniană efectuată la internare a arătat un hematom protruberanțial posterior drept de 20 mm în diametru, în legătură cu localizarea cunoscută a cavernomului.

RMN-ul cerebral a confirmat prezența unui angiom cavernos protuberanțial cu prezența hemosiderinei perilesionale care definește creșterea și sângerarea leziunii, care a deformat ventriculul IV în fosa romboidală la nivelul coliculului facial stâng, fără a ieși în ventriculul sau în orice altă parte a suprafeței trunchiului cerebral.

Având în vedere evoluția clinică și radiologică a leziunii, s-a decis intervenția chirurgicală, cu ajutorul monitorizării intraoperatorii constând în stimularea suprafeței fosei romboidale, pentru a determina localizarea nucleilor nervilor cranieni stângi VII X și XII. De asemenea, au fost efectuate potențiale auditive intraoperatorii. Pentru a stimula nucleii localizați în fosa romboidală, am folosit sistemul de monitorizare nervoasă NIM-Response® System (Medtronic, XOMED), aplicând un stimul monopolar la tensiune constantă cu un impuls monofazic dreptunghiular. Intensitatea maximă aplicată a fost de 2 mA. Durata stimulului a fost de 100 µsecunde, iar frecvența a fost de 10 Hz. Citirea electromiografică a fost efectuată cu electrozi plasați la o distanță de 5 mm unul față de celălalt într-un aranjament bipolar pentru a acoperi zona musculară reprezentativă. Electrozii pentru monitorizarea nervului facial au fost plasați pe mușchii orbicularis oculi ai gurii și ai ochiului. Pentru a înregistra nervul cranian XII, electrozii au fost plasați pe mușchiul genioglossus. Înregistrarea celei de-a X-a perechi a fost realizată cu ajutorul unor senzori de corzi vocale plasați în tubul de anestezie.
Pacientul a fost așezat în poziție culcată și s-a efectuat o craniectomie suboccipitală și excizia arcului posterior al lui C1. După deschiderea durală și aracnoidiană și sub control microscopic, s-a observat asimetrie la nivelul coliculului facial stâng. După identificarea anatomică a nucleilor X și XII, funcționalitatea acestora a fost confirmată prin stimularea intraoperatorie cu răspuns electromiografic pozitiv. Nucleul facial a fost localizat doar prin stimulare și s-a constatat că este foarte lateral, la granița dintre unghiul fosei romboidale și pedunculul cerebelos mijlociu. Nucleul a fost probabil deplasat lateral din cauza efectului de masă al hematomului, care nu era vizibil la suprafață. S-a făcut o incizie pială, s-a localizat și evacuat hematomul, precum și cavernomul care a provocat hematomul. La finalul rezecției, s-a repetat monitorizarea nucleilor implicați, obținându-se răspuns electromiografic în toate, deși intensitatea celui facial, în special a orbicularului buzelor, a scăzut. Potențialele auditive au fost menținute cu același răspuns ca în perioada preoperatorie.
Postoperator, pacientul a prezentat o pareză tranzitorie la X și XII, care s-a recuperat complet după 48 de ore și pe care o bănuim a fost cauzată de blocajul produs de stimulii electrici repetați. De asemenea, a prezentat o oftalmoplegie internucleară cu sindromul unu și jumătate, care s-a recuperat parțial, cu o pareză nucleară persistentă a perechii VI stângi, precum și o pareză facială nucleară care s-a ameliorat progresiv. Nu au fost observate deficite motorii pe traseele lungi, deși este instabil la mers, deși se poate deplasa fără ajutor, în mod autonom. Nivelul de conștiență este bun, cu păstrarea funcțiilor cognitive superioare.

