Un pacient de sex masculin în vârstă de 33 de ani, care a fost trimis de la un alt centru spitalicesc pentru că prezenta o tumoră hemimandibulară dreaptă de mari dimensiuni, veche de 6 luni, care a cunoscut o creștere progresivă și pe care a raportat-o după exodonția unui molar din cadranul al patrulea, fără a menționa dureri semnificative la acest nivel.
Examenul fizic și ortopantomografia au evidențiat o tumoră oso-dependentă cu diametrul de 5-6 cm, cu implicarea ambelor corticale osoase, care se întindea din regiunea celui de-al doilea premolar până la mijlocul ramului mandibular drept, cu implicarea mușchiului pterigoidian intern ipsilateral.

O tomografie computerizată (CT) facială a arătat o leziune tumorală mandibulară de 5,5 × 4,8 × 3 cm, care distrugea cortexul mandibular intern, deplasând musculatura și structurile de la baza limbii și implicând cea mai mare parte a corpului și ramului mandibular drept, cu păstrarea condilului. A fost efectuată o biopsie diagnostică, rezultatul fiind o leziune mixoidă cu o componentă inflamatorie reactivă limfoplasmocitară, cu pozitivitate pentru vimentină, CD138, Kappa, Lambda și pozitivitate parțială pentru actină. Imunohistochimia a arătat negativitate pentru S-100, CD31 și CD68. Diagnosticul a fost de mixom odontogen mandibular.

Sub anestezie generală și intubație nazotraheală, s-a efectuat excizia chirurgicală a leziunii cu margini, folosind o abordare combinată intraorală și extraorală, cu hemimandibulectomie segmentară din regiunea canină până la ramul mandibular ipsilateral și procesul coronoid, păstrând condilul mandibular. Pacientul avea o hemimandibulă contralaterală zimțată. Reconstrucția primară a fost realizată cu ajutorul unei grefe de fibulă liberă microvascularizată. Grosimea maximă a fibulei a fost de 14 mm. Lamboul a fost preformat in situ, cu sculptarea noii hemimandibule folosind o bară de reconstrucție modelată după mandibula originală și osteotomia ulterioară a osului peroneu și fixarea cu miniplaci. Anastomoza vasculară a fost efectuată între arterele peroneală și facială dreaptă și între venele peroneale drepte concomitente și trunchiul venos tiroliu-gofacial drept. Studiul histologic al specimenului a fost raportat ca fiind un mixom odontogen mandibular fără implicarea marginilor chirurgicale. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. La un an de la operație, la observarea unei discrepanțe de înălțime de 17 mm între fibulă și creasta alveolară a hemimandibulei contralaterale, s-a decis efectuarea unei distracții osteogene verticale a fibulei prin plasarea unui distractor alveolar intraoral.

Plasarea distractorului a fost efectuată sub anestezie generală. Grefa de fibulă a fost expusă printr-o incizie în mucoasa orală vestibulară, după care s-a efectuat o disecție subperiostală pentru a vizualiza în mod adecvat osul subiacent, având grijă deosebită de a păstra periostul aspectului lingual al fibulei.
Distractorul alveolar intraoral (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basel, Elveția) a fost plasat pe suprafața vestibulară a fibulei pentru a proiecta corect osteotomiile. Osteotomiile au fost efectuate pe suprafața vestibulară a fibulei, folosind un ferăstrău oscilant, cu irigare cu soluție salină. S-a obținut un segment osos trapezoidal, periostul lingual rămânând intact. Distractorul alveolar a fost fixat cu șuruburi pe ambele părți ale osteotomiei orizontale. După ce a fost verificată funcționarea perfectă a distractorului, acesta a fost plasat în poziția de pornire, astfel încât ambele fragmente osoase să fie în poziție perfectă. Acest lucru este esențial pentru a iniția formarea osoasă din poziția de contact maxim între fragmente și pentru a obține o hemostază adecvată după osteotomie. Incizia vestibulară a fost închisă, lăsând o parte a distractorului prin incizie pentru a facilita activarea distractorului.

Activarea distractorului nu a fost efectuată în timpul perioadei de latență (10 zile). După aceasta, activarea a fost efectuată la o rată de 0,5 mm pe zi. Controalele ortopantomografice seriale (obținute săptămânal) au arătat o distragere verticală a osului peroneu și formarea de trabecule osoase la nivelul interfeței la sfârșitul stabilizării. 17 mm de os a fost obținut în 34 de zile, astfel încât grefa de fibulă a ajuns la același nivel cu creasta alveolară contralaterală, cu o corecție optimă a discrepanței inițiale de înălțime dintre cele două.

Perioada de consolidare a durat trei luni, timp în care distractorul a fost menținut în locul de fixare inițial. Ortopantomografia la trei luni a confirmat o osificare excelentă între fragmentul bazilar și cel distras. Ulterior, într-o a doua operație, distractorul a fost îndepărtat prin aceeași abordare intraorală. Calitatea osului nou format, verificată macroscopic, a fost excelentă. În cadrul aceleiași operații, au fost plasate trei implanturi de titan filetate de 3,75 × 15 mm (Mozo-Grau®) în zona distrasă. S-a obținut o stabilitate primară bună la toate implanturile. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Reabilitarea protetică, folosind o proteză susținută de implant, a fost finalizată cu succes după trei luni de osteointegrare. Rezultatele obținute, atât estetice, cât și funcționale, au fost satisfăcătoare atât pentru pacient, cât și pentru chirurg după 18 luni de urmărire.


