Bărbat în vârstă de 73 de ani, aflat la prima vizită în secția noastră, cu antecedente de diabet zaharat, cardiopatie ischemică, fumător până în 1993, fără alergii cunoscute la medicamente. În iulie 2001, după mai multe luni de disconfort rectal, în urma testelor de laborator de rutină s-a constatat un nivel de PSA de 16,68 ng/ml. Trimis de la asistență medicală primară la urologie, a fost diagnosticat prin biopsie cu adenocarcinom de prostată în lobul drept, Gleason 3+3 (T1cNxMx, stadiul II).
După blocarea completă a androgenilor (CAB) cu Bicalutamide și Leuprorelin, a fost trimis la departamentul nostru, unde a fost solicitată o tomografie computerizată toraco-abdominală pentru a completa stadializarea. În așteptarea rezultatelor acestui test, din cauza întârzierii efectuării acestuia și ținând cont de vârsta pacientului și de stadiul bolii, a fost inițiat tratamentul RT. O doză de 70 Gy a fost programată pentru prostată și veziculele seminale, folosind fotoni de 18 MV, tehnica box cu 4 câmpuri și fracționare de 2 Gy/zi, 5 zile pe săptămână.
Înainte de terminarea tratamentului, a fost efectuată o tomografie computerizată (11/10/01), care a evidențiat o masă mediastinală solidă de 3 cm, paraesofagiană stângă, superioară arcului aortic, fără a se putea diferenția dacă era o masă adenopatică sau un neoplasm primitiv. În plus, a fost vizualizată o masă renală dreaptă solidă, cu diametrul de aproximativ 7 cm, cu necroză centrală, sugerând un hipernefrom. Nu au fost observate modificări vasculare, adenopatii retroperitoneale sau modificări semnificative la nivelul pelvisului.

În urma rezultatelor tomografiei computerizate, s-a decis continuarea iradierii prostatei, iar tratamentul a fost finalizat la 26.11.2001. Între timp, și având în vedere că masa renală nu a ridicat niciun dubiu diagnostic, s-a decis abordarea leziunii toracice.
La 15.11.2001 s-a efectuat o mediastinoscopie cu biopsii, cu rezultatul histologic de carcinom cu celule clare, compatibil cu metastaze de carcinom renal.
De comun acord cu Oncologia Medicală și Urologia, la 21/12/01 s-a efectuat o Nefrectomie (NF), cu un rezultat histologic definitiv de carcinom cu celule renale de gradul II-III, invadând țesutul adipos perirenal (T3aNxM1, stadiul IV).
Având în vedere posibilitatea intervenției chirurgicale asupra metastazei mediastinale, s-a efectuat o nouă tomografie computerizată (30/01/02), în care s-a confirmat prezența masei pulmonare, cu o dimensiune aproximativă de 5 x 3 x 4 cm, care infiltra regiunea mediastinală posterioară, fără plan de clivaj cu structurile vasculare supraaortice sau cu bolta aortică, fiind foarte aproape de treimea superioară a esofagului. NF dreapta a fost vizualizată în abdomen, fără semne de recidivă sau resturi tumorale.

La 27/02/02 s-a efectuat o toracotomie exploratorie, constatându-se o tumoră mediastinală de 5 cm care invada parenchimul pulmonar și fața superioară a arcului aortic la nivelul unei plăci de arterioscleroză care a împiedicat clamparea laterală, fiind astfel considerată nerezecabilă. A fost efectuată o biopsie și diagnosticul a fost confirmat.
A fost evocată posibilitatea unui tratament radioterapeutic al leziunii mediastinale, urmat sau nu de imunoterapie, dar pacientul nu a acceptat această posibilitate și, având în vedere starea sa generală bună, a fost adoptată o atitudine de expectativă.
Pacientul continuă cu CABG și tratament simptomatic. În iunie 2002 a primit tratament cu acetat de megestrol pentru "bufeuri" secundare la CABG, care a fost întrerupt o lună mai târziu, când CABG a fost întrerupt. În septembrie 2002 a fost efectuată o scanare osoasă, care nu a evidențiat depozite patologice de trasor, precum și o determinare a PSA (0,10 ng/ml) și o nouă tomografie computerizată. Această tomografie computerizată (12/09/02) a arătat o masă în mediastinul posterior, deasupra arcului aortic, măsurând 6 x 4 x 4 cm, infiltrând artera subclavie stângă, aorta și plămânul stâng, precum și imagini nodulare în lingula și lobul inferior drept adiacent coloanei vertebrale, sugerând metastaze pulmonare. La nivelul abdomenului existau multiple imagini nodulare în fosa renală dreaptă, sugestive de recidivă, cu infiltrare probabilă a mușchiului psoas ipsilateral.

Prin urmare, și ca o concluzie după ultima tomografie computerizată (la 9 luni după NF), pacientul a prezentat o progresie clară a bolii, cu noi metastaze și recidivă locală.
În octombrie 2002 a fost internat pentru suspiciune clinică de tromboembolism pulmonar, fără confirmare gamagrafică. După externare, a fost consultat ca pacient ambulatoriu în mai multe rânduri, prezentând o îmbunătățire progresivă a stării sale generale.

În septembrie 2003, la 21 de luni de la NF și pacienta fiind asimptomatică, s-a efectuat o tomografie computerizată toracică și abdominală (16/09/03), care a evidențiat doar câteva limfadenopatii axilare de mai puțin de 1 cm și NF dreapta, fără evidența altor leziuni - răspuns radiologic complet.

În prezent (36 de luni după NF), două tomografii computerizate ulterioare arată persistența acestui răspuns, iar pacientul rămâne asimptomatic. Tumora de prostată continuă să fie în răspuns complet, cu un PSA nadir de 0,10 ng/ml și fără modificări la scanarea osoasă.


