Pacientă în vârstă de 53 de ani la momentul diagnosticului, cu antecedente personale de cezariană, hipertensiune arterială și tahicardie tratate cu Atenolol, care s-a prezentat la Urgențe cu o anamneză de 5 luni de durere surdă progresivă în flancul stâng și microhematurie. Ecografia și apoi tomografia axială computerizată abdominală-pelvină (CAT) au evidențiat o masă solidă mare de 20x16x13 cm care provenea din polul renal stâng, fără tromboză venoasă asociată. Au fost observate, de asemenea, adenopatii para-aortice. Toate acestea au fost compatibile cu o tumoare renală stângă.

Având în vedere această constatare, a fost efectuat un studiu de extensie cu o analiză generală care a arătat o anemie microcitică ușoară cu deficit de fier și hiperuricemie, o radiografie toracică normală, o scanare osoasă care a arătat o imagine cu o ușoară creștere a captării de trasor corespunzătoare țesutului moale, cu o morfologie rotunjită, localizată în hipocondru și în hipocondru, localizate în hipocondrul stâng și vid, depășind linia mediană, și 3 focare de captare a trasorului, unul în lama iliacă stângă, al doilea în hemivertebrele stângi L4 și L5 și al treilea la nivelul hemivertebrei drepte L2, care ar putea corespunde unei afectări osoase prin contiguitate sau ar putea fi metastatice, și un RMN abdominal care confirmă rezultatele tomografiei computerizate.
Cu diagnosticul prezumtiv de carcinom cu celule renale cu adenopatie retroperitoneală, pacientul a fost supus unei nefrectomii radicale stângi, cu îndepărtarea întregii grăsimi pararenale și a glandei suprarenale stângi și cu limfadenectomie para-aortică și interaortocavală de la artera renală până la 3 cm de artera iliacă comună. Îndepărtarea masei a fost dificilă din cauza infiltrării mezocolonului transversal și a cozii pancreasului, care au fost eliberate, lăsând mezocolonul neatins. Rezultatul anatomo-patologic (A.P.) a fost următorul: Tumoră renală de coliziune (leiomiosarcom (21 x 15 cm) și carcinom renal papilar de tip nuclear de gradul 3 (7 x 3,5 cm)). Greutatea întregului specimen a fost de 2539 de grame. Tumora a fost în contact cu marginea chirurgicală în majoritatea zonelor. Parenchimul renal a fost respectat la microscop și nu s-a observat nicio infiltrație tumorală. Fragmentul ureteral și hilul renal nu prezentau infiltrații tumorale. Profilul imunofenotipic al tumorii a fost următorul: Actină, Desmin, S-100, Synaptofusin și CD 56 și c-kit negative; actina musculară netedă pozitivă în zona sarcomatoasă și cocktailul de cheratină (E1, E3) pozitiv în zona carcinomatoasă. La nivelul lanțului para-aortic au fost izolate 16 adenopatii, cea mai mare măsurând 2,5 cm, cu metastaze la 14 dintre ele, 13 din carcinom și una cu metastaze mixte (sarcom+carcinom). Au fost izolate șase adenopatii în lanțul interaortocaval, cea mai mare măsurând 1,4 cm, dintre care trei erau metastaze de carcinom. Patul mezocolic era infiltrat de leiomiosarcom. În țesutul adipos perisuprarenalei au fost izolate 4 adenopatii, 3 dintre ele cu metastaze ale carcinomului și o alta cu metastaze mixte (carcinom+sarcom). Glanda suprarenală stângă, grăsimea perirenală și vezica biliară nu au prezentat elemente tumorale.

Ne-am confruntat, așadar, cu o tumoră de coliziune renală formată dintr-un cancer renal de tip papilar în stadiul IV (pT3-4pN2) conform clasificării TNM și un leiomiosarcom renal în stadiul IV (pT2bpN1) conform clasificării AJCC, nerezecat radical și cu posibile metastaze osoase conform scintigrafiei osoase.
Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, iar pacientul a fost trimis la Departamentul de Oncologie Medicală. S-a decis să se propună un tratament chimioterapeutic complementar cu Ifosfamidă 5 g/m2 în perfuzie continuă de 24h x 1 zi + Adriamicină 60 mg/m2 x 1 zi/21 zile împotriva componentei sarcomatoase a tumorii. În prealabil, a fost solicitată o tomografie computerizată în care s-a observat o mică mărire a țesuturilor moi în spatele cozii pancreatice și a patului renal, care ar putea fi compatibilă cu boala actuală.
Pacientul a început tratamentul conform programului planificat la 3 săptămâni după operație. A primit în total 6 cicluri, cu o bună toleranță clinică. După cel de-al patrulea ciclu, s-a efectuat o tomografie abdominală, care a fost normală, iar la sfârșitul celui de-al șaselea ciclu, s-a efectuat o tomografie osoasă, care nu a evidențiat niciun rezultat patologic. Pacientul a fost supus unor controale regulate și 3 luni mai târziu a fost efectuată o radiografie toracică care a arătat imagini sugestive pentru metastaze pulmonare bilaterale, care au fost confirmate de o tomografie computerizată care a arătat multiple metastaze pulmonare milimetrice bilaterale. Pentru a identifica originea acestor metastaze, a fost consultată Chirurgia Toracică și s-a decis efectuarea unei videotoracoscopii stângi și prelevarea de biopsii. Diagnosticul P.A. a fost metastază de carcinom slab diferențiat cu componentă epitelială (renală). Având în vedere acest diagnostic, la 6 luni de la terminarea primului regim de chimioterapie, s-a decis începerea unei a doua linii de tratament cu un regim de chimioterapie cu Gemzitabină și Fluoropirimidine9 care își dovedise utilitatea în carcinomul renal în stadiul IV: Gemcitabină 1000 mg/m2 zilele 1 și 8 + Capecitabină 1000 mg/m2/12h zilele 1-14/21 zile, pe care pacienta l-a acceptat.

Tratamentul a fost început cu o reducere a dozei cu 20%, care a fost menținută pentru restul tratamentului, având în vedere starea generală a pacientului (ECOG: 1-2). După cel de-al doilea ciclu, pacienta a suferit o complicație de tromboembolism pulmonar din care s-a recuperat, dar care a determinat o întârziere de 4 săptămâni în administrarea celui de-al treilea ciclu. După 6 cicluri de tratament, pe care le-a primit cu o toleranță acceptabilă, cu excepția anemiei de gradul 4, a fost reevaluată cu o tomografie computerizată corporală care a arătat metastaze pulmonare persistente cu apariția de metastaze hepatice și splinice și recidivă locală.
Având în vedere această evoluție, s-a propus tratament cu IL-2 timp de 6 săptămâni (1 săptămână de inducție cu 18 milioane de unități (MU) x 5 zile și 5 săptămâni: 9 MU zilele 1 și 2 și 18 MU zilele 3 - 5)10. Pacienta a acceptat tratamentul cu toxicitate moderată, cu simptome constituționale secundare de gradul 2, anemie de gradul 3 și emezee de gradul 1, menținându-și starea generală.
La finalul tratamentului, s-a efectuat o nouă reevaluare cu o tomografie computerizată care a arătat progresia bolii cu o masă mare în zona chirurgicală de 19x10x5cm, care crescuse față de tomografia anterioară, și metastaze persistente în restul zonelor anterioare. Starea generală a pacientului s-a agravat, cu apariția unor dureri abdominale și lombare, iar la examenul fizic a fost palpată o masă epigastrică de 5 cm, care corespundea masei subiacente.
Având în vedere această nouă evoluție, se consideră că tumora este rezistentă la schemele de chimioterapie sau imunoterapie împotriva carcinomului renal și se propune începerea unui tratament paliativ cu Adriamicină lipozomală împotriva componentei sarcomatoase a tumorii. Pacientul a acceptat propunerea și a primit un prim ciclu. Cu toate acestea, o săptămână mai târziu s-a prezentat la urgență pentru șoc hipovolemic cu acidoză metabolică și insuficiență renală prerenală secundară unei hiperemeze de 4 zile de evoluție și anemie de gradul 4. Pacienta și-a revenit după acest episod, dar o săptămână mai târziu a început să prezinte vărsături fecale de origine probabil obstructivă din cauza comprimării masei retroperitoneale, ceea ce a determinat deteriorarea progresivă a pacientei, care a decedat din cauza unei insuficiențe multiorganice la 19 luni de la diagnostic.


