Un bărbat în vârstă de 20 de ani a fost trimis de la un spital din afara orașului Managua (Nicaragua) după ce a suferit un traumatism la brațul stâng de la un vehicul în mișcare, care a dus la o fractură deschisă transversală a treimei medii a humerusului de tip III C conform clasificării lui Gustilo, tratată inițial cu un fixator extern și cu o leziune vasculară a arterei brahiale care nu a putut fi reparată. A ajuns la spitalul nostru la 12 ore după accident.
Examinarea fizică a extremității superioare a evidențiat absența pulsului radial și ulnar periferic distal, un test Allen negativ și o scădere a temperaturii.
Am efectuat un studiu Doppler în timp real cu o sondă liniară de înaltă frecvență în modul B, care a arătat flux cu unde atenuate în artera brahială proximală, dar nu și în porțiunea medie și distală, unde a existat o absență a semnalelor Doppler color, Doppler de putere și spectral, fără flux în arterele distale (radială și cubitală).
Pacientul a fost internat în sala de operație, unde am constatat o plagă liniară pe fața anterioară a brațului și secțiune completă a bicepsului brahial în 1/3 medie, capătul distal și proximal al arterei brahiale înnodate cu mătase 2-0, cu un decalaj de 8 cm în lungime, fractură expusă a treimii medii a humerusului deplasat și antebraț cu tensiune, temperatură scăzută și rigiditate.
Am menținut membrul în ischemie caldă și am decis să efectuăm reconstrucția secvențială a membrului în două etape.
Primul timp de reconstrucție: repararea vasculară
În colaborare cu Departamentul de Chirurgie Vasculară, am procedat la prelevarea unei grefe de 20 cm lungime din vena safenă mare a membrului inferior stâng și am transpus 10 cm de grefă în arcada vasobrahială, cu anastomoză cap la cap prin suturi libere cu nailon 8-0 sub o mărire de 4,3X. Linia de fractură este astfel expusă.
Prin urmare, am realizat revascularizarea membrului la 16 ore după accident.
Am efectuat, de asemenea, o fasciotomie anterioară a antebrațului pentru a trata sindromul de compartiment asociat cu traumatismul.
Al doilea timp de reconstrucție: fixare internă și acoperire
După demonstrarea unei perfuzii adecvate a țesuturilor din zona leziunii și distal de aceasta și la 48 de ore după repararea vasculară, am efectuat fixarea internă a fracturii humerusului cu un cui endomedular de 8 mm în diametru și 24 cm în lungime, cu blocaj distal și proximal.
După ce au fost evaluate posibilele opțiuni de reconstrucție pentru acoperirea structurilor neurovasculare și a liniei de fractură, am decis să transpunem lambou cutanat-muscular latissimus dorsi ipsilateral.

Cu pacientul în decubit lateral drept, am delimitat zona de lambou cu o lungime de 22 cm x 11 cm lățime; pentru a restabili funcția de flexie a cotului, am prelevat doar porțiunea laterală a mușchiului latissimus dorsi de aceeași parte cu leziunea. Marginea laterală a mușchiului latissimus dorsi este incizată pentru a obține o expunere adecvată, iar incizia eliptică corespunzătoare componentei cutanate a lambou este continuată. Continuăm disecția cefaladică pe suprafața anterioară a mușchiului până în zona subscapulară, efectuând o disecție submusculară în plan areolar, aproape de peretele toracic.

Localizăm ramura descendentă a arterei toracodorsale, identificând mai întâi ramurile care se îndreaptă spre mușchiul serratus și artera scapulară circumflexă, care sunt ligaturate și divizate astfel încât să nu existe o torsiune a pediculului după transpoziție.

Odată ce pediculul principal al lambou a fost localizat, procedăm la tăierea mediană a mușchiului, asigurându-ne că includem doar țesutul necesar pentru a acoperi defectul.

Inciziați zona axilară în zigzag, cu extensie distală de-a lungul marginii laterale a mușchiului latissimus dorsi pentru a transpune lamboul latissimus dorsi pe fața anterioară a brațului pentru a asigura acoperirea tractului de fractură și a grefelor safene de reparație vasculară. Am terminat cu închiderea primară directă a zonei donatoare după plasarea unui sistem de drenaj închis.

Odată ce lamboul a fost transpus, fixăm procesul coracoidian și fibrele rămase din burta mușchiului biceps în partea proximală și fixăm tendonul bicipital în partea distală cu suturi de nailon 0 neabsorbabile.

Lamboul muscular rămas și fasciotomia au fost acoperite cu grefe de grosime parțială la 7 zile după transpoziția lambourilor de latissimus dorsi, după ce edemul distal al extremității a dispărut și țesutul de granulație nu a prezentat semne clinice de colonizare bacteriană.

Pacientul a petrecut 10 zile în spital, cu o perfuzie distală adecvată a țesuturilor, iar vascularizarea arcului palmar superficial și profund a fost demonstrată prin auscultație Doppler manuală de 8 MhZ.
Lamboul de latissimus dorsi, fără semne de congestie venoasă sau insuficiență arterială, a asigurat o acoperire stabilă peste traiectul fracturii humerale și peste grefele de venă safenă la vasele brahiale.
Zona donatoare a fost, de asemenea, necomplicată, cu îndepărtarea sistemului de drenaj închis la 13 zile postoperator. Integrarea grefei a fost de 100%.
Pacientul a început fizioterapia la 4 săptămâni după procedura inițială, cu mișcări de flexie și extensie a cotului. După o monitorizare de 6 luni, are intervale de flexie și extensie între 60-180 de grade, chiar și cu o anumită limitare a funcției de flexie completă, care va necesita mai multă terapie fizică pentru a putea efectua o muncă obositoare, deoarece poate efectua fără dificultate sarcinile zilnice, cum ar fi îmbrăcatul sau studiul.


