Pacientă diagnosticată la vârsta de 38 de ani cu carcinom ductal infiltrativ multifocal al sânului stâng. A fost operată la instituția noastră, un spital de nivelul al doilea, și a fost supusă unei mastectomii radicale modificate la stânga pe model de reducere, limfadenectomie axilară homolaterală și reconstrucție imediată cu lambou latissimus dorsi și proteză anatomică texturată de 475cc (model 20636 Polytech®, Polytech Healthand Aesthetics, Dieburg, Germania) în poziție retromusculară într-un buzunar format de joncțiunea mușchiului pectoral cu latissimus dorsi. O mamoplastie de reducere dreaptă, concepută după același model cu pedicul inferior pentru complexul mamelon-areolă, a fost, de asemenea, efectuată pentru simetrie.

Ca tratament adjuvant postoperator, a fost supusă la chimioterapie, așa cum a fost planificat în momentul diagnosticării carcinomului, și la radioterapie, deoarece în timpul intervenției chirurgicale au fost găsiți 3 ganglioni limfatici axilari metastatici. Pacientul a terminat radioterapia la 8 luni după operație și, 2 luni mai târziu, radiațiile primite au dus la radiodermatită severă și la un serom spontan care, după mai multe încercări de drenaj, a dus la explantarea protezei la un an de la operația inițială. Diagnosticul de consiliere genetică a recomandat mastectomia profilactică dreaptă, deoarece a fost considerată de risc ridicat, deoarece biopsia probei de reducere a arătat hiperplazie ductală cu atipie.

Din cauza imposibilității de a utiliza lambou latissimus dorsi și a sechelelor radioterapiei, după evaluarea posibilităților de reconstrucție, am trimis pacientul la un spital terțiar, deoarece instituția noastră de nivel doi nu este calificată pentru tehnici de microchirurgie vasculară. Indicația a fost de a efectua reconstrucția sânului cu un lambou microchirurgical DIEP bilateral. La un an de la explantare, s-a efectuat mastectomia profilactică indicată a sânului drept și reconstrucția microchirurgicală cu lambou DIEP bilateral. Evoluția, după o infecție pulmonară postoperatorie care a necesitat internarea în Unitatea de Terapie Intensivă, a fost nefavorabilă și s-a produs necroza totală a ambelor lambouri DIEP.
După ce a trecut un an și cicatricile s-au stabilizat, am evaluat dacă exista într-adevăr vreo posibilitate de reconstrucție, având în vedere vârsta pacientului și gravitatea sechelelor (radiodermatită și aderențe cutanate la cutia toracică). Am decis să încercăm să îmbunătățim acoperirea pielii cu un autotransplant de grăsime pentru a putea susține în viitor expansoarele tisulare și pentru a obține sâni de dimensiuni moderate.

Două ședințe de grefă de grăsime autologă au fost efectuate la un interval de 6 luni și în regim ambulatoriu. În prima ședință, grăsimea a fost obținută din abdomen și, după procesare prin centrifugare, 240cc de grăsime autologă a fost injectată în regiunea toracică dreaptă și 200cc în regiunea toracică stângă. În cea de-a doua ședință, grăsimea a fost obținută de pe flancuri și de la nivelul între picioare, iar 160 cc. au fost transferați pe sânul stâng. Am obținut o îmbunătățire clinică în ceea ce privește grosimea țesutului, eliberarea aderențelor de țesut moale ale radiodermitei toracice stângi și, în același timp, am obținut o creștere discretă a volumului.

La 6 luni am decis să punem expansoare tisulare. Am ales expansoare tisulare de formă anatomică (Mentor®, Johnson & Johnson, New Jersey, SUA), 350cc. În hemitoracele drept, expanderul a fost implantat într-un plan retropectoral fără dificultăți tehnice. Am avut problema suplimentară a precarității țesuturilor și a radiodermatitei anterioare în hemitoracele stâng. Pentru a preveni extruziunea, am continuat intervenția chirurgicală prin suturarea cu Vycril® 3/0 a unei foi de matrice dermică Strattice® de 8 x 16 cm de la un rest fibros găsit în locul marginii inferioare a pectoralului major până la sulcusul submamar. Rolul matricei a fost de a proteja polul inferior al expanderului care a fost amplasat într-un plan subpectoral în partea superioară și acoperit de folia Strattice® în jumătatea inferioară. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Ședințele de umplere a expansoarelor au avut loc în mod normal începând cu 2 săptămâni postoperator. Cantitatea de umplere pe ședință a variat de la 20 la 60cc per expander, până la un volum total de 360cc, repartizat pe 7 ședințe și cu un interval mediu de 3 săptămâni. Trebuie subliniată marea elasticitate și rezistența scăzută la expansiune a sânului stâng, contrar așteptărilor datorate radioterapiei anterioare, astfel încât după 4 luni procesul a fost finalizat în mod satisfăcător.

La 5 luni am procedat la înlocuirea expansoarelor cu proteze definitive de 380cc, anatomice, texturate (Polytech® model 20737). Am observat o integrare totală a matricei dermice care a contribuit la îngroșarea țesutului moale.
Trei luni mai târziu, având în vedere evoluția favorabilă a pacientei, fără semne de contractură capsulară, am reconstruit mameloanele cu lambouri locale fleur de Lys. Lamboul de sân care fusese supus anterior radioterapiei a suferit o necroză parțială. La momentul scrierii acestui articol, efectuăm tehnica de micropigmentare pentru areolă. La opt luni de la ultima intervenție, pacienta este mulțumită de rezultat și a reușit să se reincorporeze pe deplin în viața sa socială și profesională.


