Un pacient de sex masculin în vârstă de 72 de ani a suferit un traumatism cranio-cerebral sever în urma unui accident de circulație, prezentându-se la internare cu un scor de 8 pe Scala Glasgow Coma. Din punct de vedere clinic, el a fost asociat cu un traumatism toracic și pelvian sever care a necesitat intubație orotraheală și drenaj toracic. Tomografia computerizată craniană a arătat o hemoragie intraventriculară și o ușoară hemoragie subarahnoidiană frontoparietală dreaptă, care a evoluat ca higromă subdurală. Nu au existat leziuni în fosa posterioară. Tomografia computerizată facială a arătat o fractură multiplă a masivului facial, inclusiv a acoperișului și a peretelui medial al orbitei stângi.
Când pacientul a părăsit secția de terapie intensivă și a fost stabil din punct de vedere clinic, studiul oftalmologic a arătat o VA de 0,7 la ambii ochi. Biomicroscopia a arătat o facoscleroză moderată, fără alte anomalii. Funduscopia a evidențiat fibre nervoase mielinizate în ambii ochi, papile normale și fără anomalii ale polului posterior sau leziuni periferice. Studiul motilității oculare intrinseci a evidențiat anisocoria cu midriază la ochiul stâng. Motilitatea extrinsecă a arătat paralizia completă a ambilor nervi abducens și a motorului ocular comun stâng (inclusiv ptoza). Din punct de vedere clinic s-a manifestat prin torticolis, precum și prin diplopie în toate pozițiile, ceea ce a fost invalidant.
Deoarece niciuna dintre leziunile descrise radiologic nu justifica constatările clinice și nici nu se pretau la tratament chirurgical, s-a decis completarea studiului prin intermediul unui RMN cranian pentru a găsi o explicație fiziopatologică pentru constatările clinice. Această examinare a evidențiat existența peteșiilor subcorticale și a leziunilor focale ale corpului calos, toate compatibile cu diagnosticul de afectare axonală difuză. Nu s-au găsit leziuni structurale în trunchiul cerebral.
După patru luni de evoluție, pacientul a prezentat o paralizie combinată care nu s-a ameliorat clinic. Ca procedură terapeutică, toxina botulinică (5 UI Botox) a fost injectată în ambele rectusuri mediale. Ameliorarea clinică a fost menținută timp de trei luni, după care simptomele au reapărut.


