Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 45 de ani care s-a prezentat cu durere oculară bilaterală, fotofobie intensă și scăderea acuității vizuale (AV). Cu două săptămâni mai devreme fusese diagnosticat cu keratoconjunctivită, probabil adenovirală, și fusese tratat cu picături oftalmice de tobramicină (Tobrex, Alcon Cusi, Barcelona) și clorhidrat de ciclopentolat (Cicloplegic, Llorens, Barcelona). El a raportat prurit, fotofobie și roșeață timp de 3 luni, concomitent cu astenie, cașexie și o pierdere în greutate de 16 kilograme (kg).
Anamneza sa personală includea pancreatită alcoolică cronică, diabet zaharat non-insulinodependent, fumat și o colecistostomie cu șunt percutanat efectuată cu 11 luni mai devreme. Anamneza oftalmologică include excizia unui pterigion în OD asociat cu betaterapie cu 5 ani înainte și o grefă lamelară sclerocorneală posterioară din cauza unui traumatism.
La examinare, pacientul avea o VA (cd) de numărare a degetelor la 3 metri în OD și o percepție și o proiecție a luminii în OI. OD a arătat o injecție vasculară intensă, edem epitelial microchistic, cheratită ulcerativă periferică superioară (PUC), 4-cross tyndall și sinechia posterioară, cu o presiune intraoculară (PIO) de 16 mmHg și un fund de ochi (FO) nerelevant. OI prezintă o injecție foarte severă de vascularizație conjunctivală, ciliară și episclerală, panus la 360º, pterigion, ulcer cornean central cu necroză stromală, nivel de himere care ocupă jumătate din camera anterioară (CA) și sinechii posterioare la 360º, cu PIO de 26 mmHg și FO neexplorabilă. Sensibilitatea corneei este normală la ambii ochi (AO).
A fost internat în spital pentru a începe un studiu și un tratament cu prednison orală 1 mg/kg/zi (Dacortin 30 mg, Merck, Barcelona), doxiciclină orală 100 mg/12 h (Vibracina 100, Pfizer, Madrid), picături oculare de atropină 1%/8 h (Atropină 1%, Alcon Cusí), tobramicină și dexametazonă/4 h (Tobradex, Alcon Cusí) și carmeloză sodică 0,5/h (Viscofresh 0,5%, Allergan, Madrid).
Șapte zile mai târziu, ifema a dispărut, dar a apărut un nivel de hipopion în OI, astfel că s-au asociat picături oculare de vancomicină în concentrație de 50 mg/ml/h (Diatracin Injectable 500 mg, Lilly și Dista, Madrid) și gentamicină 14 mg/ml/h (Gevramycin 40 mg injectabil, Schering-Plough, Madrid), cu culturi corneene negative pentru bacterii, ciuperci, virusuri și paraziți. O excizie diagnostico-terapeutică a conjunctivalei superioare OD a exclus leziunile vasculitice sau prezența virusului herpes simplex (HSV 1 și 2) prin imunohistochimie, arătând o acantoză intensă și o absență a celulelor caliciforme.
Examenul sistemic a exclus orice semn de afectare reumatismală, cu serologie negativă pentru boli infecțioase și markeri ai bolilor reumatice și vasculitei, cu excepția proteinei C reactive și a vitezei de sedimentare a eritrocitelor crescute. Testele de laborator au evidențiat o anemie macrocitară și hipocromică, un model de malnutriție lipoproteică severă, hiperglicemie și enzime hepatice crescute. Studiile de malabsorbție au evidențiat o malabsorbție ușoară și o scădere a vitaminelor liposolubile [vitamina A: 0,24 mg/ml (micrograme/mililitru) (N:0,4-0,8)] și a proteinelor purtătoare de vitamina A [proteina de legare a retinolului (RBP) și prealbumina].
Radiografia toracică, tomografia computerizată (CT) craniană și toraco-abdominală au fost normale. Tomografia computerizată orbitală a arătat îngroșarea mucoasei sinusului maxilar drept, cu examen ORL normal. Ecografia oculară a exclus implicarea vitreo-retiniană a OI.
S-a pus diagnosticul de malnutriție calorică și proteică cu deficit de vitamina A și s-a început tratamentul cu o dietă bogată în proteine și calorii fără zahăr, enzime pancreatice și vitamine pe cale orală.
Evoluția a fost favorabilă, cu rezolvarea tabloului AO după 2 luni și o VA de 1 OD și de cd la 1 m OI. OI prezintă un leucom central limitat inferior de o keratopatie lipidică și de sinechii posterioare, care împiedică încă vederea FO.


