O femeie în vârstă de 51 de ani, fără antecedente de interes, a fost internată pentru un accident vascular cerebral cu disnomie și pareză dreaptă, cu multiple focare ischemice demonstrate prin scanner și imagistică prin rezonanță magnetică, sugerând o origine embolică.
La internare era afebril, cu tensiunea arterială de 120/60 mmHg, iar la examenul neurologic avea o fluență verbală redusă cu parafaze frecvente, facială centrală dreaptă, un deficit motor brahio-crural drept și un răspuns plantar drept indiferent. Examenul sistemic a fost normal, cu excepția peteșiilor din regiunea tibială a extremității inferioare drepte și a hemoragiilor în așchii la câteva degete de la ambele mâini.
Testele de laborator au fost normale, cu excepția unei creșteri a reactanților de fază acută. Electrocardiograma, Doppler transcranian, Doppler carotidian continuu și examenul fundului de ochi au fost normale. Ecografia cardiacă transtoracică și transesofagiană a evidențiat un foramen ovale patent, un prolaps mitral și o negură de 15 mm pe frunza posterioară a valvei mitrale cu insuficiență mitrală ușoară (IM). Cu suspiciunea de endocardită bacteriană subacută, a fost inițiat tratament antibiotic empiric cu Vancomicină și Gentamicină, după ce au fost efectuate hemoculturi, pacienta fiind afebrilă, situație în care a rămas pe durata internării.
Radiografia toracică a evidențiat un nodul în lobul inferior stâng (LII), care a fost confirmat ulterior prin scaner ca fiind o masă de 3,5 centimetri în LII, noduli satelit, limfadenopatie controlaterală și limfangită carcinomatoasă care sugerează un proces neoplazic.
La șapte zile de la începerea tratamentului antibiotic, după aflarea rezultatelor negative ale culturilor, a fost efectuată o ecocardiogramă de control în care s-a observat apariția unui nou neg (5,7 mm) și scăderea dimensiunii negului anterior (9,1 mm). Au fost efectuate noi hemoculturi pentru a sublinia diagnosticul diferențial de endocardită cu culturi negative (HACEK, fungi) și serologii pentru Legionella, Bartonella, Coxiella, Chlamydiae, Mycoplasma etc.
În a 8-a zi de la începerea tratamentului, a prezentat o durere nespecifică în hipocondrul stâng și a fost efectuată o ecografie abdominală cu suspiciunea de embolie splenică, dar nu a fost găsită nicio patologie.
În a 9-a zi a prezentat un tablou sincopal în contextul unui accident ischemic tranzitoriu (slăbiciune tranzitorie a membrului superior stâng).
În a 11-a zi a prezentat o deteriorare clinică semnificativă din cauza simptomelor ictale cu implicarea totală a circulației anterioare a arterei cerebrale medii stângi (afazie globală, neatenție vizuală și hemiplegie dreaptă). Ecocardiograma de control a arătat o progresie a leziunilor anterioare și o nouă negură pe partea atrială a valvei mitrale.
Având în vedere evoluția clinică și ecocardiografică nefavorabilă, s-a pus diagnosticul de ETNB și s-a efectuat o biopsie a masei pulmonare, aceasta fiind un adenocarcinom. Tratamentul cu heparină intravenoasă (IV) a fost inițiat din cauza asocierii NBTE și hipercoagulabilitate, și s-a observat apariția coagulării intravasculare diseminate (CID), cu creșterea fibrinogenului și a PDF
Studiile de hipercoagulabilitate, crioglobulinemia, markerii antifosfolipidici, HIV, VHB, VHC și ANA au fost negative, la fel ca și cele 12 probe de hemocultură și diferitele serologii menționate mai sus.
Vârsta pacientei, sexul și prezența markerilor tumorali CA 12,5 și CA 15,3 la nivel înalt ne-au determinat să căutăm un adenocarcinom primar la sân și ovar, dar nu s-a găsit nimic.
Nu a existat nicio ameliorare clinică și s-a înrăutățit radiologic în ciuda tratamentului cu heparină i.v..
Pacientul a fost diagnosticat cu adenocarcinom pulmonar în stadiul IV cu fenomene emboligenice în contextul unei paraneoplazii. Situația pacientului cu un PS4 a contraindicat orice tratament chimioterapeutic cu intenție paliativă, fiind doar subsidiar unui tratament simptomatic paliativ. În acest context, pacientul a fost transferat la Unitatea de îngrijiri paliative.


