Aceasta este o femeie de 76 de ani care a fost internată în departamentul de chirurgie vasculară pentru sindrom post-flebitic. În timpul șederii sale pe secție, a prezentat o deteriorare clinică și a fost transferată la secția de terapie intensivă la 10/5/03 cu sepsis sever.
Antecedentele sale de interes au inclus hipertensiune arterială, obezitate, artroză și rezecția unui adenom tubular al colonului. În august 2000 a fost supus unei colecistectomii pentru colecistită litiazică cu plastron inflamator subhepatic semnificativ care a necesitat rezecția subtotală a vezicii biliare. La internare, a dezvoltat TVP de BII cu TEP ulterioară și fibrilație atrială, începând tratamentul cu amiodaronă și dicoumarină. În ultima lună a fost internat în ambulatoriu din cauza simptomelor digestive nespecifice, cu GGT și FA ridicate observate la controlul analitic.
La examinarea în secția de terapie intensivă era stufoasă, icterică și cu hipotensiune arterială. Saturația O2 a fost menținută cu ajutorul unei măști. Auscultație cardiacă ritmică la 80 bpm, fără murmure. Auscultația pulmonară a fost normală. Abdomenul era globulos, dureros la palpare în hemiabdomenul drept, deși fără semne de iritație peritoneală, iar BII prezenta o evoluție bună a trombozei sale.
Testele de laborator au arătat leucocitoză (37.000/mm3) cu neutrofilie, uree 1,83 g/l, creatinină 4,2 mg/dl bilirubină totală 8,6 mg/dl, cu o fracție directă de 5,7 mg/dl, AST 312 U/l, ALT 106 U/l, GGT 416 U/l. Cu diagnosticul de sepsis de origine biliară, s-a început tratamentul cu fluidoterapie, dopamină și antibioterapie empirică cu piperacilină/tazobactam, obținându-se un răspuns inițial bun.
Examene complementare efectuate: tomografie computerizată a abdomenului (11/5/03) care arată multiple imagini hipodense în parenchimul hepatic sugerând abcese. Ecocardiogramă transtoracică și transesofagiană, care a confirmat existența endocarditei la nivel subvalvular mitrală care a dus la insuficiență de gradul II. În urma acestei constatări, la tratamentul antibiotic au fost adăugate vancomicina și gentamicina. FNA a unei leziuni hepatice. ERCP nu a evidențiat dilatarea tractului biliar, deși a fost efectuată o papilotomie pentru a asigura drenajul biliar. Evoluția ulterioară a fost nefavorabilă, cu instalarea BMDS refractar și exitus la 96 de ore de la internarea în ATI.
Am solicitat o necropsie, care a evidențiat un colangiocarcinom multicentric, cu noduli multipli în tot organul, extensie locală la patul vezicii biliare și la canalele biliare extrahepatice, metastaze regionale la ganglionii limfatici din hilul hepatic și metastaze la distanță, manifestate prin focare microscopice în plămâni.

Necroza intraumorală extensivă a fost observată și cu suprainfecție cu Enterobacter cloacae, izolat și în sânge și în proba de FNA, ceea ce ne face să presupunem că acesta a fost germenul responsabil de tabloul septic.


