Un bărbat în vârstă de 32 de ani, fără antecedente patologice de interes și fără tratament anterior, operat pentru ruperea hilului splenic, a mezenterului rădăcinii jejunului și a arterei mezenterice superioare (SMA) din cauza unui traumatism. A fost efectuată rezecția colonului drept, a ileonului și a 2/3 din jejun cu jejunostomie și splenectomie. După perioada postoperatorie și sub TPN, s-a început toleranța orală progresivă cu perfuzii de zahăr, bulion degresat, limonadă alcalină (formula OMS) pentru a introduce prize orale mici și frecvente de formulă enterală elementară (Elemental 0,28 Extra lichid®) și 3 prize de 5 grame de glutamină (Adamín G®) pentru a stimula trofismul și adaptarea enterocitului.
La 6 luni, cei 12 cm de jejun sunt anastomozați cu colonul stâng și se efectuează colecistectomia pentru a evita diareea coleretică ulterioară. Din acest moment, obiectivul este de a menține o stare nutrițională stabilă, o diureză mai mare de 1 litru/zi și controlul diareei, evaluând bilanțurile zilnice și determinând parametrii hematologici și biochimici de două ori pe săptămână.
Managementul nutrițional
Acesta este structurat după cum urmează:
a) Nutriție parenterală: NPT este înlocuită cu 2 litri de Isoplasmar G®, la care se adaugă o fiolă de 10 mEq de potasiu/litru și modulul de vitamine (Addamel®) în zile alternative cu modulul de oligoelemente (Cernevit®).
b) Nutriție enterală orală: se mențin 4-5 prize de "Elemental 0,28 Extra Lichid" și 3 prize de 5 g de "Adamín G®" intercalate cu alimente.
c) Hidratarea orală: "limonada alcalină" se administrează la cerere și între mese.
d) Hrănirea: cu criterii progresive, începând cu alimente ușor digerabile și ușor absorbite și cu un stimulent secretor mai mic, pentru a continua cu cele cu dificultăți mai mari. Dintr-o dietă de carbohidrați simpli și amidon fiert, în funcție de ritmul, volumul și caracteristicile fecalelor, se includ alimente proteice (produse lactate degresate, albuș de ou, pește și carne slabă), urmate de adaos de ulei, pentru a evalua apoi toleranța la legumele și leguminoasele fierte. În toate cazurile, se recomandă consumuri mici, frecvente și ușor de preparat.
e) Medicație: pentru a reduce secreția de clorhidropeptide și a stimula secreția de apă și bicarbonat pancreatic, se combină omeprazolul (40 mg/zi) cu 2 capsule de enzime pancreatice (Kreon 10.000®) odată cu consumul de alimente pentru a facilita digestibilitatea alimentelor naturale și absorbția acestora.
Apariția distensiei abdominale datorată fermentației rezultate din excesul de HC din prima fază a accelerat trecerea la o dietă normală, foarte fracționată, fără alimente prăjite, grăsimi animale și HC moderată, iar aerocolia a fost controlată. La trei luni după anastomoza jejunocolică, stabilitatea nutrițională, diureza și 4-6 scaune lichide-pastase s-au menținut. A fost externat din spital cu tratamentul menționat mai sus și cu un rezervor pentru fluidoterapie nocturnă de 1-2 litri de Isoplasmar G în funcție de diureză.
A fost evaluat de unitatea de transplant intestinal a Spitalului Ramón y Cajal din Madrid și, la 14 luni după ce a început nutriția enterală, indicația de transplant a fost respinsă datorită stării sale nutriționale bune. Terapia cu fluide a fost suspendată, menținându-se diureza peste 1.200 ml/zi, 3-5 scaune de consistență păstoasă sau formată (în funcție de tipul de aport) și parametrii antropometrici și analitici stabili, cu hipolipemie. Este de remarcat pierderea rapidă de 7-8 kg după retragerea terapiei cu fluide, stabilizându-se în final la 64 kg, pentru o înălțime de 175 cm și o greutate obișnuită de 70 kg.
Este independentă și își menține o activitate fizică moderată. Urmează o dietă liberă, cu mese mici și frecvente, limitată doar de intoleranțe specifice, și bea frecvent băuturi mineralizate. I s-au prescris: "Elemental 0.28 Extra Liquid" (800 kcal/zi), 2 capsule de "Kreon 10.000®" la fiecare masă, 2 tablete de "Supradyn®" (dublul AJR pentru micronutrienți) și 1.000 mcg de vitamina B12 im pe lună. Pe parcursul evoluției, a fost detectată o sărăcire a vitaminelor D, B12 și a acidului folic, care a fost corectată cu doza de șoc corespunzătoare.
În tabelele I, II și III sunt prezentate determinările analitice ale nutrienților efectuate în perioada de la 6 luni de la intervenție până la ultima efectuată, unde se observă o stare nutrițională stabilă și progresivă în limitele normalității.


