O femeie în vârstă de 58 de ani cu antecedente personale de sindrom depresiv și stenoză de canal lombar. Diagnosticat cu spondilită anchilozantă B27-pozitivă în 2005 și în tratament cu adalimumab din 2008. Înainte de începerea tratamentului, un test cutanat pozitiv la tuberculină a necesitat profilaxia cu izoniazidă timp de nouă luni. Medicamentele sale obișnuite includeau antiinflamatoare nesteroidiene, tramadol, antidepresive și inhibitori ai pompei de protoni.
În timpul unui control reumatologic de rutină, s-a observat o deteriorare semnificativă a funcției sale renale și i s-a cerut să fie supusă unei evaluări nefrologice. Pacientul era asimptomatic. La examenul fizic inițial, nu a existat niciun edem, nicio limfadenopatie laterocervicală sau retroauriculară palpabilă, iar auscultația cardiopulmonară a fost normală.
Având în vedere rezultatele analitice, s-a efectuat o ecografie renală, care a arătat rinichi de 10 și respectiv 12 cm, cu o bună diferențiere corticomedulară. Nu a existat nicio dovadă de litiază renală sau dilatare pielocaliceală. Leziunile hipodense din splină au sugerat o posibilă implicare limfomatoasă, moment în care pacientul a fost internat pentru studii suplimentare.

Tomografia computerizată (CT) toraco-abdomino-pelvină a evidențiat noduli pulmonari multipli (predominant în lobii superiori, cu un model peribronhovascular) și adenopatii mediastinale. Nu au fost observate leziuni splenice.
O adenopatie cervicală a fost supusă unei biopsii, care a arătat o inflamație epitelioidă granulomatoasă cu necroză cazeoasă extinsă. Colorația Ziehl-Nielsen a arătat puțini bacili.

Având în vedere aceste constatări, s-a decis efectuarea unei fibrobronhoscopii, la care nu s-au observat leziuni macroscopice în căile respiratorii. Lavajul bronhoalveolar a evidențiat un număr moderat de limfocite, lavajul bronșic a fost negativ, iar o aspirație transbronșică cu ac fin a unei adenopatii mediastinale a identificat existența unor granuloame. Colorarea Ziehl a fost inițial raportată ca fiind negativă, iar o a doua observație a evidențiat un singur bacil acid-rezistent. În urma fibrobronhoscopiei, s-a efectuat un test de eliberare a interferonului gamma pentru tuberculoză (quantiFERON), care a fost pozitiv. Pe baza acestor teste, s-a decis începerea unui tratament antituberculos.
Ca parte a examenului nefrologic, anticorpii antinucleari (ANA), anticorpii citoplasmatici antineutrofile (ANCA), anticorpii anti-DNA și anticorpii anti-membrană bazală celulară au fost negativi. Serologia virală a fost negativă pentru virusul imunodeficienței umane și pentru virusurile hepatitei B și C. Complementul a fost normal. Analiza de urină a arătat inițial un indice de microalbuminurie/creatinininurie de 261,9 mg/g și proteinurie/creatinininurie 1,1 fără sindrom nefrotic. Singura constatare notabilă în proteinogramă a fost un vârf de IgM monoclonal, cu o concentrație serică de 305 mg/dl și o concentrație negativă a lanțului ușor în urină.
În timpul evoluției sale în secție, pacienta a prezentat hipertensiune arterială susținută, fără semne de suprasarcină sau alte simptome notabile.
Având în vedere constatările clinice (insuficiență renală severă), radiologice (rinichi de dimensiuni și ecostructură normale) și analitice (anemie, proteinurie și microhematurie), s-a efectuat o biopsie renală în care s-a detectat o inflamație interstițială pe seama limfocitelor, însoțită de histiocite care au format granuloame în mai multe puncte. Într-unul dintre ele au fost prezente celule gigantice multinucleate de tip Langhans. Glomerulele erau normale. În tubuli, lumenul era ocupat de material granular și de aplatizarea epiteliului. Nu au fost observate microorganisme la colorațiile PAS și Ziehl-Nielsen.

După efectuarea biopsiei renale, pacientul a fost externat sub tratament cu prednison în doză de 40 mg/zi, eritropoietină și tratament antituberculos complet (rifampicină, izoniazidă, etambutol și pirazinamidă).
Pacientul a evoluat spre o ameliorare lentă, dar progresivă a funcției renale. Ea a persistat cu anemie și cerințe ridicate de eritropoietină, hipertensiune arterială tratată cu două medicamente și hiperuricemie rezolvată cu alopurinol.


