Este vorba despre o pacientă în vârstă de 18 ani, diagnosticată (DSM-IV-TR) cu fobie socială și tulburare de personalitate dependentă, trimisă de la Serviciul de Sănătate Mintală a Copilului și Adolescentului (CSMIJ) pentru urmărire în serviciul pentru adulți, care vine însoțită de mama sa.
Este cea mai mare dintre cele două surori. Părinții s-au separat. Locuiește cu mama și sora ei. În copilărie, prezintă deficit de atenție și performanțe școlare slabe, fără a repeta nicio clasă. În prezent, studiază un modul superior și lucrează în afacerea familiei. Antecedente medicale de interes: retard de creștere izolat care a necesitat tratament cu hormon de creștere (GH) de la vârsta de 12-17 ani. Intoleranța la fructoză asociată cu sângerări digestive și intoleranță la lactoză. În copilărie, s-a efectuat un examen genetic și nu s-a observat nicio alterare genetică, nici numerică, nici structurală. Ea neagă utilizarea de substanțe toxice. Dintre antecedentele psihiatrice ale familiei, mama face referire la simptome anxioase de lungă durată. Tatăl este descris ca fiind o persoană solitară, introvertită și "lipsită de emoții", caracteristici prezente la mai multe rude pe linie paternă. Din punct de vedere psihiatric, pacientul a intrat în contact cu CSMIJ la vârsta de 14 ani, cu un diagnostic de fobie socială. La vârsta de 17 ani a fost internată în Spitalul de zi timp de 2 luni din cauza dificultăților de socializare, a absenteismului și a unei mari dependențe față de mediul familial. Orientarea diagnostică a fost Fobie socială și tulburare de personalitate dependentă (conform evoluției) care, după externare, a evoluat spre ameliorare parțială. Dintre trăsăturile de personalitate pre-morbide, ea are un grad ridicat de introversie. Mama ei o descrie ca fiind un copil izolat, "diferit", cu un interes social scăzut.
Examinarea inițială a relevat un contact la distanță, un limbaj nespontan, fără modificări formale. Anxietate psihofizică moderată, idei obsesive hipocondriale, onicofagie și bruxism nocturn. Nu au fost observate simptome ale sferei afective sau psihotice. Nici o modificare a cursului sau a conținutului gândirii. Nu există modificări ale percepției senzoriale. Tulburare de conștiință parțială.
Tabloul este clasificat ca fiind o tulburare de personalitate Cluster C (trăsături fobice, obsesive și dependente). Tratamentul farmacologic este menținut conform prescripției CSMIJ (Sertralină, 100 mg), iar ea este trimisă la psihologie pentru a lucra asupra dificultăților sociale. A făcut puține vizite, cu o slabă aderență la strategiile propuse (model cognitiv-comportamental) și s-a dezangajat din cauza incompatibilității cu studiile.

Al doilea contact după doi ani
Pacientul se reangajează după aproape doi ani (20 de ani) în care nu a fost urmărit. Dificultățile sociale persistă. Vizitele de explorare sunt efectuate de către psihiatrie și psihologie, inclusiv o vizită cu mama. Aceștia exprimă decizia de a renunța la medicația SSRI. Ei nu acceptă tratamentul farmacologic, deși acceptă tratamentul psihologic. În timpul evaluării, pacientul imprimă un contact "ciudat", mai degrabă decât contactul fobic-anxios obișnuit. Există o alterare ciudată - deși subtilă - a contactului vizual. Limba rămâne nespontană. Pe lângă dificultățile sociale și interesul scăzut față de mediul înconjurător, se remarcă ideile hipocondriale obsesive și o respingere absolută a contactului fizic și sexual. Pentru a evalua dificultățile/abilitățile pacientului la nivel interpersonal, se propun exerciții simple de expunere socială în afara cabinetului de consultații. Pacientul nu realizează niciunul dintre exercițiile/strategiile propuse. De asemenea, ea nu arată nici o preocupare pentru rezolvarea acestor dificultăți. Dimpotrivă, ea pare să le fie oarecum indiferentă. Având în vedere acest lucru, încep să apară îndoieli în ceea ce privește evitarea socială (inconfortabil vs. anxios?) și în ceea ce privește dorința de a socializa (discurs social învățat?). Având în vedere aceste îndoieli, apare suspiciunea că aceste simptome ar putea fi explicate prin alte diagnostice: trăsături schizoide? trăsături din spectrul autist? și astfel se propune o nouă evaluare a pacientului.

Protocol de evaluare și rezultate:
- Interviul clinic structurat pentru tulburările de pe axa II a DSM-IV (SCID II):
- Criterii Tulburare de personalitate schizoidă: 4/5. Aproape de punctul limită.
- Criterii Tulburare de personalitate evitantă: 5/5. Respectă punctul limită.
- Testele teoriei minții (TOM):
- "Testul poveștilor fericite": arată o capacitate adecvată de a deduce stările mentale ale altora, de a înțelege metaforele și sensurile duble.
- "Testul de citire cu ochii minții": Este capabil să atribuie majorității elementelor (23/36) sentimentul sau emoția corespunzătoare prezentată în fotografie.
- Testul "Screw-Up": Identifică corect poveștile "screw-up", dar manifestă dificultăți în atribuirea stărilor emoționale și a intenționalității personajelor.
- Scala de inteligență Wechsler pentru adulți (WAIS-III): IQ Verbal= 99 IQ Manipulativ= 94 IQ Total= 97 Interval: Mediu
- Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R): Sunt identificate tulburări în interacțiunea socială reciprocă. gamă limitată de expresii faciale pentru a comunica și a regla interacțiunea socială. Incapacitatea de a dezvolta relații cu colegii. Se observă o lipsă de reciprocitate socio-emoțională, răspunsuri sociale inadecvate și un deficit în căutarea de a împărtăși plăcerea cu ceilalți. În retrospectivă, sunt identificate modificări calitative în comunicare, cum ar fi lipsa unui joc simbolic spontan și variat.
De asemenea, sunt identificate unele modele de comportament restrictiv.
- Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM): Examenul cranian în limitele normalității.

Evaluarea globală:
Pe tot parcursul examinării, pacientul este cooperant, deși nu este foarte motivat. Informațiile obținute arată semnele unei tulburări de spectru autist (TSA) cu interes social scăzut, expresii și comportamente inadecvate, dificultăți în stabilirea de relații sociale cu semenii, expresii faciale și afectivitate limitate și interese/activități limitate. Profilul cognitiv și performanța în domeniile "TOM" (numărul de erori nesemnificative, deși dificultăți în atribuirea stărilor emoționale și a intenționalității personajelor în testul "Meteduras de Pata") sunt în concordanță cu profilul observat la pacienții cu TSA cu nivel înalt de funcționare (1).


