Pacientul era un bărbat în vârstă de 31 de ani, fumător de 30 de țigări pe zi, fără alte antecedente de interes, care a fost internat la Urgențe raportând pierdere în greutate (aproximativ 10 kg), astenie și tuse uscată în ultimele 6 luni. Cu zece zile înainte de internare, a avut febră de până la 39ºC, mialgie generalizată și dispnee la efort moderat.
Testul de sânge la admitere a arătat o presiune arterială de oxigen (PaO2) de bază de 63 mmHg; viteza de sedimentare a eritrocitelor: 92 mm/h; numărul de celule albe din sânge de 9300 l/mm3 (73% neutrofile); dehidrogenază lactică (LDH): 957 mg/dl și fibrinogen: 954 mg/dl. Radiografia toracică a evidențiat infiltrat interstițial-alveolar difuz bilateral pe parenchimul pulmonar. Tomografia computerizată toracică a evidențiat o implicare extinsă a parenchimului pulmonar cu zone de afectare alveolară, zone simetrice și bilaterale de opacitate de sticlă mată și adenopatii în hilul pulmonar, paratraheal și sub carina. Pacientul a fost supus unei biopsii transbronșice, care a fost nespecifică. S-a efectuat o biopsie pulmonară în sala de operație, iar studiul histologic a arătat proteinoză alveolară. Studiul microbiologic al biopsiei a izolat Nocardia sp. La cincisprezece zile de la internare, pacientul a prezentat o agravare clinică cu o creștere mare a dispneei, hipoxie și agravarea gradientului alveolo-arterial. Având în vedere situația clinică, s-a decis efectuarea unui lavaj bronhoalveolar bilateral.
Înainte de intubația orotraheală, pacientul a fost sedat cu propofol, analgezic cu fentanil și relaxat cu succinilcolină. Intubația a fost efectuată cu un tub stânga Mallinckrodt 39F cu două lumini. Am verificat localizarea tubului cu ajutorul unui fibrobronhoscop pediatric. Pacientul a fost apoi ținut sedat și relaxat cu perfuzie continuă de propofol și cisatracuriu.
Inițial, am ventilat pacientul timp de 30 de minute în regim de control al presiunii, cu o fracție inspirată de oxigen (FiO2) de 100%, o presiune pozitivă la capătul expirației (PEEP) de 6 cm H2O, o presiune de vârf de 30 cm H2O și o frecvență respiratorie de 12. Pacientul a avut volume curente de 800 ml (volum/minut de 10 lpm), iar oxigenarea sa a fost de 96%.
Am măsurat apoi complianța statică a fiecărui plămân (25 ml/cm H2O în plămânul drept și 15 ml/cm H2O în plămânul stâng), așa că am decis să începem lavajul în plămânul stâng (cel cu cea mai slabă complianță statică), cu pacientul în poziție decubit dorsal.
Lavajul a fost efectuat cu soluție salină izotonică încălzită la 37ºC. Am perfuzat un litru de la o înălțime de 30-40 cm deasupra pacientului și am drenat pacientul prin gravitație. Aceeași operațiune a fost efectuată până la eliminarea lichidului de spălare. Treisprezece litri au fost necesari în această primă fază. Pentru a obține un rezultat și un drenaj mai bun, s-a efectuat percuție toracică pe plămânul spălat.
La finalul lavajului în poziție culcată, am observat o îmbunătățire a complianței statice a plămânului stâng de până la 53 ml/cm H2O și o îmbunătățire a saturației de până la 98%.
Pacientul a fost apoi așezat în poziție culcată. Am efectuat aceeași procedură ca și în poziția culcat pe spate, în acest caz au fost necesari 15 litri de soluție salină la 37°C pentru a obține un drenaj clar. Timpul total necesar pentru spălarea plămânului stâng a fost de 2 ore și 45 de minute.
După terminarea lavajului pulmonar stâng, am ventilat ambii plămâni în modul de control al presiunii cu FiO2 100%, PEEP 10 cm H2O și presiune maximă de 35 cm H2O timp de 45 de minute. Conformitatea statică măsurată a fost de 39 ml/cm H2O, iar saturația oxigenului a fost de 96%. Am decis să ventilăm doar plămânul stâng, pentru a verifica dacă poate tolera lavajul plămânului drept. Pacientul a fost bine tolerat, cu o saturație a oxigenului de 96%. Am decis să începem lavajul plămânului drept începând în poziție culcată.
În această poziție, drenajul a început să se curețe cu 20 de litri de soluție salină într-o oră și 35 de minute. Am trecut la poziția culcat pe spate, iar în această poziție au fost necesari doar 4 litri în 14 minute pentru a obține un drenaj clar. După 30 de minute de ventilație mecanică, complianța statică a ambilor plămâni a fost de 64 ml/cm H2O, iar saturația de oxigen a fost de 98%.
În cele din urmă am schimbat tubul cu lumen dublu cu un tub standard cu numărul 8 și am început să deconectăm pacientul. Pacientul a fost extubat la două ore după terminarea lavajului.
Radiografia toracică de control a arătat un model interstițial fin bilateral. Când pacientul a fost externat din unitatea de terapie intensivă, avea un raport PaO2/FiO2 de 453,8 (193,8 la internare).
Lavajul secvențial a trebuit să fie repetat de două ori în cursul anului următor din cauza agravării bolii sale, cu o bună toleranță.


