Un pacient de sex masculin în vârstă de 73 de ani, fumător de 55 de pachete de țigări pe an, fără alergii medicamentoase cunoscute și fără tratament anterior. A fost internat pentru sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI), complicat 72 de ore mai târziu de angină post-infarct. Un studiu hemodinamic a evidențiat o obstrucție de 90% în artera coronară dreaptă (RCA), 70% în artera descendentă anterioară (AD), 90% în prima diagonală, 70% în bisectoare și 70% în circumflexă (CX). Cateterizarea a arătat o fracție de ejecție de 75% cu o presiune end-diastolică ventriculară stângă normală. La ședința medico-chirurgicală, pacientul a fost acceptat pentru intervenție chirurgicală, iar tratamentul a fost început cu carvedilol, captopril, amlodipină, simvastatină și acid acetilsalicilic. După 30 de zile, a fost efectuată o revascularizare miocardică planificată folosind grefe de la vena safenă la CD și de la vena diagonală și de la artera mamară la DA. În timpul procedurii, s-a obținut un timp de ECC de 112 minute, un timp de ischemie de 76 de minute și o hipotermie de 29°C. Anestezia a fost indusă cu etomidat și cisatracuriu și menținută cu midazolam (5-7,5 mg/ora), cisatracuriu (2,5-5 mg/ora) și remifentanil (0,01-0,02 µg. kg-1. min-1). S-a utilizat bypass cardiopulmonar standard cu flux pulsatil. Activitatea heparinei a fost antagonizată cu protamina. Pompa a avut un debit normal și nu au existat incidente intraoperatorii.
La admiterea în secția de terapie intensivă, acesta a prezentat următorii parametri hemodinamici: presiune arterială medie (PAM) de 77 mmHg, cu perfuzie cu dobutamină la 4,5 µg kg-1 min-1, frecvență cardiacă de 80 l/min, presiune în artera pulmonară de 31/20 mmHg, PVC de 18 mmHg și PCP de 16 mmHg. Debitul cardiac (CO) a fost de 6,8 l/min, cu un indice cardiac (IC) de 3,35 l/min/m2.
La 2 ore de evoluție, pacientul a prezentat o deteriorare hemodinamică, cu hipotensiune marcată în ciuda adăugării perfuziei cu noradrenalină la 0,4 µg kg-1.min-1 și a creșterii dozei de dobutamină la 8 µg kg-1.min-1. A menținut diureza, a rămas afebril și bine adaptat la ventilația maximă. Drenajele mediastinale erau puține. Radiografia toracică simplă nu a arătat nicio dovadă de condensare parenchimatoasă, cateterul Swan-Ganz era în poziție corectă și nu au existat modificări ale electrocardiogramei (ECG).
Au fost administrați în total 2.200 cc de cristaloizi și coloizi într-o oră, adică aproximativ 30 ml/kg (greutate: 70 kg), iar perfuzia de noradrenalină a fost crescută peste 0,5 µg kg-1 min-1 fără niciun răspuns. Infuzia de dobutamină a fost menținută la aceleași doze. Sedarea a fost efectuată cu doze mici de midazolam. Monitorizarea ecocardiografică a exclus alte complicații. Temperatura centrală a fost de 35°C și nu a existat o reîncălzire timpurie, în conformitate cu modelul obișnuit. În prezența unor date compatibile cu vasoplegia postoperatorie refractară la tratament, s-a decis să se utilizeze albastru de metilen. Cu toate acestea, au fost efectuate hemoculturi, care au fost negative. Pe lângă solicitarea consimțămintelor corespunzătoare, rudele au fost informate cu privire la utilizarea acestui medicament.
Parametrii hemodinamici măsurați cu ajutorul cateterului de arteră pulmonară înainte și la diferite momente după perfuzia de albastru de metilen sunt prezentați în tabelul 1. În momentul perfuziei s-a observat un răspuns hemodinamic dramatic, care s-a menținut în timp. Aceasta a permis retragerea noradrenalinei, normalizarea MAT și creșterea rezistenței vasculare sistemice (SVR) și a rezistenței vasculare pulmonare (PVR). Nu au fost înregistrate modificări ale gazelor din sângele arterial.

S-a administrat albastru de metilen în doză de 2 mg/kg diluat în 250 cc de soluție salină de glucoză 5%, care urmează să fie administrată în 60 de minute.
Nu au fost observate efecte adverse de interes, cu excepția colorației urinei. Nu a existat insuficiență renală, menținându-se valori normale ale ureei și creatininei și diureza păstrată. Nivelul hemoglobinei a rămas neschimbat și nu au existat modificări ale coagulării sau ale insuficienței hepatice. Nivelul de metahemoglobinemie nu a fost determinat, deși acest efect advers, ca și celelalte, a fost descris la utilizarea unor doze mult mai mari decât cele utilizate în cazul nostru.
După stabilizare, pacientul a fost extubat la 24 de ore de la internare, iar externarea a fost prelungită preventiv până la 72 de ore, fără apariția unor noi complicații. Externarea din spital a avut loc 11 zile mai târziu și nu au fost observate complicații tardive.


