Este vorba de o femeie diabetică în vârstă de 66 de ani, cu antecedente de hepatită cu virus C de etiologie posttransfuzională.
În ianuarie 2006 a prezentat un sindrom de golire persistent care nu a răspuns la tratament și a fost supusă unei cistoscopii cu RTU ulterioară. A fost diagnosticată cu carcinom vezical pTa G3 și a început tratamentul cu BCG intravezical.
TUR de urmărire la sfârșitul tratamentului cu BCG a detectat prezența unor focare multiple de carcinom în vezica urinară, confirmând diagnosticul de carcinom urotelial care invadează stratul muscular (pT2 G3).
În iulie 2006 a fost supusă unei cistectomii radicale cu deviere urinară prin intermediul unei ureterosigmoidostomii de tip Mainz II. Anatomia patologică a arătat un carcinom urotelial de grad înalt cu invazie a stratului muscular și implicarea unuia dintre ganglionii limfatici rezecați, un pT2a N1. Nu au fost detectate metastaze la distanță.
La două săptămâni după operație, a prezentat o dezorientare și o tendință de a dormi în contextul unei stări compatibile cu o infecție a tractului urinar. După 24 de ore de observație, hidratare intravenoasă și antibioterapie, și-a revenit și a fost externată cu antibiotice orale.
Zece zile mai târziu s-a întors la spital cu apariție de dispraxie, tendință de somnolență, vorbire incoerentă și somnolență. În timpul episodului a prezentat și un vârf febril de 38,5ºC. Biochimia și hemoleucograma au fost normale (fără leucocitoză sau neutrofilie). O ecografie abdominală a identificat o hidronefroză bilaterală moderată, iar o tomografie computerizată a creierului a fost normală.
În timpul internării și după inițierea unui tratament antibiotic cu spectru larg și a unei terapii cu fluide, tabloul confuzional s-a rezolvat treptat până la recuperarea completă.
Câteva zile mai târziu, pacientul a prezentat din nou deteriorare cognitivă. Cu această ocazie, debutul simptomelor centrale a fost similar, cu dispraxie, dificultăți bruște în îndeplinirea sarcinilor zilnice, somnolență și obnubilare, dar cu această ocazie a ajuns la spital în comă, cu un scor Glasgow Glasgow de 8.
Testele de laborator au arătat doar o hiperglicemie moderată și transaminaze ușor crescute.
O electroencefalogramă a arătat unde lente pe zone din ambele emisfere, constatări caracteristice encefalopatiei metabolice. O tomografie computerizată a creierului nu a arătat nicio anomalie structurală. La fel ca la internarea anterioară, după câteva zile de spitalizare cu terapie de susținere cu fluide și dietă absolută, pacientul a cunoscut o ameliorare progresivă cu recuperare clinică completă.
Trei săptămâni mai târziu, pacientul a observat din nou simptome de dispraxie și o tendință de somn cu debut progresiv. S-a prezentat la urgențe unde a fost evaluată, fără a se constata vreo alterare la examen sau la testele analitice sau imagistice, astfel că a fost trimisă acasă; nu avea febră sau alte simptome sugestive de infecție. Douăzeci și patru de ore mai târziu, a prezentat un nivel de conștiență grav alterat, cu un scor Glasgow de 6.
Cu această ocazie, pacienta începuse un prim ciclu de chimioterapie adjuvantă cu 15 zile mai devreme, cu taxol 175 mg/m2 și carboplatin AUC 5. Toți ceilalți parametri electrolitici, inclusiv calcemia, au fost strict normali. Analiza gazelor din sângele venos a arătat un pH de 7,44. Tomografia computerizată a creierului și radiografia toracică au fost normale.
Având în vedere prezența episoadelor repetate de sindrom confuzional de cauză probabilă metabolică, toate în decurs de 3 luni de la cistectomie, s-a considerat că aceasta ar putea fi o complicație metabolică a șuntului. După ce a fost exclusă acidoza metabolică, s-a decis să se solicite nivelul de amoniu din sânge, care a arătat o amoniemie de 400 micrograme/dl (normal între 17-80).
Având în vedere diagnosticul de encefalopatie hiperamoniemică de cauză non-hepatică, s-a început terapia cu fluide, dieta absolută, clismele cu lactuloză și, având în vedere gravitatea clinică, s-a început hemodializa. După 3 ședințe de hemodializă, pacientul a cunoscut o recuperare neurologică paralelă cu corectarea nivelului de amoniu, care a scăzut la normal.
Ulterior, ureterosigmoidostomia a fost transformată chirurgical în conductă ileală. În prezent, pacientul continuă tratamentul adjuvant de chimioterapie și nu a avut noi episoade confuzionale.


