Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 43 de ani, fără alergii medicamentoase cunoscute sau antecedente medicale sau chirurgicale de interes, cu o plagă împușcată abdominală (pistol cu proiectil de 9 mm parabellum). Pacientul a fost internat la serviciul de urgență în stare hemodinamic stabilă, cu dureri abdominale severe. Examenul fizic a evidențiat plaga de intrare a glonțului în fosa iliacă stângă și ieșire prin fesa stângă, cu dureri abdominale și semne de iritație peritoneală în principal în hipogastru și fosa iliacă stângă. Nu a fost observată nicio afectare a organelor genitale externe sau uretroragie. După cateterizarea uretro-vezicală, s-a observat o hematurie macroscopică intensă. Singura constatare notabilă în analiza de la internare a fost anemia (Hb: 9,2 g/dl), restul parametrilor biochimici, hemoleucograma și coagularea fiind normale.
Având în vedere stabilitatea hemodinamică a pacientului, s-a decis să se completeze studiul prin intermediul testelor imagistice înainte de operație. Având în vedere traiectoria teoretică a proiectilului (odată cunoscute orificiile de intrare și de ieșire), cu suspiciunea de lezare a vezicii urinare prin armă de foc și având în vedere posibila implicare a altor organe, s-a decis efectuarea unei CT abdomino-pelvine și a unei CT-cistoscopii (prin umplerea vezicii urinare prin gravitație cu 300 cc de substanță de contrast diluată).
- CT abdomino-pelvin și CT cistografic: ruptură vezicală extraperitoneală, lateral-postero-laterală stângă, cu extravazare de substanță de contrast după umplere. Dilatare minimă a sistemului colector stâng. Plagă de intrare în fosa iliacă stângă, cu zone de hemoragie în mezosigmă, în partea vesicală laterală stângă, în vezicula seminală stângă și în zonele perirectală și ischiorectală stângi.

Având în vedere aceste constatări, s-a decis efectuarea unei laparotomii exploratorii. Cu pacientul în decubit dorsal, s-a efectuat o laparotomie suprainfraumbilicală pe linia mediană. Inițial, a fost reparată o mică perforație în mezosigmă, fără a afecta ansa sigmoidă și a fost reparată o leziune minimă la nivelul venei iliace primitive stângi, verificându-se ulterior indemnitatea restului axei arteriale și venoase iliace.
S-a efectuat apoi o cistotomie mediană longitudinală anterioară și s-a observat o dublă perforație vezicală, corespunzătoare intrării (4 cm în fundul vezicii) și ieșirii (1-2 cm, în regiunea retrometică stângă) a proiectilului. După explorarea indemnității ureterului distal stâng cu un cateter ureteral de 5F, s-a constatat că porțiunea intramurală era complet dezinsertată și că proiectilul secționase și canalul deferent stâng. S-a decis suturarea dublei perforații vezicale în două planuri, după debridarea marginilor devitalizate, și reimplantarea ureterală cu o tehnică transvezicală și un cateter dublu J (26 cm/6 F) în peretele posterior, după eliberarea ureterului distal și secționarea capătului afectat. După închiderea, de asemenea în dublu plan, a cistotomiei longitudinale anterioare, s-a lăsat un cateter uretro-vezical și un drenaj dublu de aspirație închis: unul intraperitoneal și celălalt extraperitoneal, separat de linia de sutură a vezicii urinare.
A fost prescrisă antibioterapie intravenoasă cu spectru larg: Ceftriaxonă 2 grame la 24 de ore și Metronidazol 1,5 grame la 24 de ore, iar perioada postoperatorie inițială a fost favorabilă. În a 5-a zi pacientul a prezentat o deteriorare a stării generale, hipotensiune arterială, febră și leucocitoză cu deviație marcată spre stânga (31% din chei). Terapia antibiotică empirică a fost înlocuită, în așteptarea rezultatelor hemoculturilor, cu Imipenem 500 miligrame la fiecare 6 ore pe cale intravenoasă, iar pacientul s-a îmbunătățit semnificativ atât clinic, cât și analitic. În hemoculturi, s-a dezvoltat un E. coli care produce b-lactamază cu spectru extins, sensibil la Imipenem. A fost efectuată o nouă tomografie abdominală-pelvină, care a arătat doar modificări post-chirurgicale, excluzând existența unor colecții de lichid care ar fi putut cauza starea septică.
Restul perioadei postoperatorii s-a desfășurat fără incidente, cu îndepărtarea inițială a ambelor drenaje și, în a 10-a zi, a cateterului uretro-vezical. În cele din urmă, pacientul a fost externat după 10 zile de antibioterapie intravenoasă. Acesta a fost înlocuit cu Ciprofloxacină 250 miligrame la fiecare 12 ore pe cale orală, conform antibiogramei anterioare, până la îndepărtarea cateterului JJ.
La o lună de la operație, pacientul a revenit în secția noastră pentru uretrocistoscopie și îndepărtarea cateterului JJ. S-a observat că dubla plagă vezicală era complet vindecată, cu sutura din planul mucoasei aproape complet reabsorbită. Cateterul JJ care a fost folosit pentru ureteroneocistostomie este îndepărtat endoscopic fără probleme. În prezent, la trei luni de la operație, pacientul este asimptomatic din punct de vedere urologic.


