Acesta este un bărbat de 68 de ani, trimis din ambulatoriu pentru uropatie obstructivă bilaterală, în urografie intravenoasă, efectuată pentru studiul hematuriei.
Anamneza sa anterioară includea dislipidemie, hiperplazie benignă de prostată, infarct miocardic acut și diabet zaharat non-insulino-dependent.
El a raportat trei episoade de hematurie în decembrie 2001, august 2002 și ianuarie 2003, autolimitate, asimptomatice și fără cheaguri.
Examenul fizic a arătat că pacientul era în stare generală bună, cu un abdomen globulos, moale, depresibil, fără mase sau megaliți, nedureros la palpare. Examenul rectal a evidențiat o prostată palpabilă compatibilă cu hiperplazia benignă de gradul III/IV.
Teste analitice complementare
Hemoleucograma: parametri în limite normale.
Biochimie sanguină: glucoză 145 mg/dl. Restul parametrilor s-au încadrat în limitele normalității. PSA 9,09 PSAl 1,43 indice 15,73.
Studiu sistematic al urinei: pH6,5, densitate 1,016, negativ pentru proteine, corpi cetonici, bilirubină, nitriți, urobilinogen și leucocite, 0,50 g/l de glucoză și 50 µl de sânge.
Sediment urinar: 1-2 globule roșii pe câmp. Citologie benignă (negativă pentru malignitate).
Tehnici de imagistică
Radiografie abdominală simplă: calcificări în pelvisul inferior de posibilă origine vasculară. O bună distribuție a gazelor intestinale. Linii vizibile ale psoasului.
IVUS: rinichi de mărime, formă și localizare în limitele normalității. Eliminare renoureterală bilaterală și simetrică, cu dilatarea colectorului renal stâng, treimea superioară-medie a ureterului stâng cu imagine de calibru diminuat la nivelul regiunii pelviene care poate fi legată de calculi radiolucenți. Colectorul renal drept nu prezintă nicio alterare, iar la nivelul ureterului pelvian există un defect de repleție posibil legat de un calcul sau cheag radiolucent. Cistografia arată o vezică neregulată, sugerând trabeculații cu o amprentă prostatică marcată.
Pielografie percutanată stângă: Hidronefroză cu trecere a substanței de contrast în vezica urinară, care arată un defect de repleție la nivelul ureterului pelvian, la aproximativ 5 cm de vezică.

Tomografie computerizată abdominală-pelvină: hidronefroză bilaterală moderată (26 cm în pelvisul renal drept și aproximativ 29 cm în cel stâng, în axa transversală). În ambii uretere distale, la aproximativ 5 cm distanță de vezica urinară, se observă un conținut intraureteral, cu densitate de țesut moale, sugestiv pentru uroteliom bilateral, care ocupă practic întregul lumen al ureterelor, deși fără a le ocluziona în totalitate, și ocupă o lungime aproximativă de 2 cm. Restul structurilor abdomino-pelvine nu au prezentat modificări aparente.

RMN pelvian: Dilatarea rinichiului stâng fără a putea identifica cauza exactă a stenozei.
Tratament
Printr-o laparotomie transperitoneală pe linia mediană, au fost expuse căile ureterale din zona lombară până în zona juxtavezicală, evidențiind două mase intraureterale, mobile, de aproximativ 2 cm lungime, cu țesuturi periureterale de aspect normal. A fost efectuată o ureterotomie longitudinală bilaterală, care a evidențiat două neoformații papilare cu o bază de implantare pedunculată, și s-a decis îndepărtarea lor. Plasarea cozii de porc și închiderea uretrotomiei.
Anatomie patologică
Descriere macroscopică: Fragment neregulat de culoare alb-roșiatică care măsoară 3x2,5x1,2 cm în partea stângă și 3x2,5x1,2 cm în partea dreaptă. Atunci când sunt tăiate, în ambele se poate observa o axă centrală.
Descriere microscopică: Tumorile din ambele uretere au un aspect similar. Ele corespund carcinomului urotelial papilar, de grad citologic scăzut, cu axe conjunctiv-vasculare căptușite de mai multe rânduri de uroteliu cu un ușor pleomorfism și mitoze excepționale. Ambele au o axă centrată mușchi-vascular, fără infiltrație tumorală, deși în unele zone tumora intră în contact cu mușchiul, aparent fără corionul subiacent. Baza de rezecție cu semne de fulgurație, liberă. La nivelul tumorii din stânga, există o proliferare papilară pe unul dintre marginile sale, în timp ce pe cel opus se păstrează uroteliul fără displazie semnificativă. În partea dreaptă, ambele margini par a fi libere, deși în una dintre ele există o tumoră papilară fulgurată rămasă atașată.
Diagnostic final
Carcinom urotelial papilar Stadiul G1 dificil de evaluat, probabil T1.
Curs clinic
Pacientul a fost externat după 14 zile de spitalizare, timp în care a prezentat simptome febrile secundare unei pneumonii bazale drepte care a răspuns satisfăcător la tratamentul cu antibiotice. El a prezentat, de asemenea, ileus paralitic, care s-a recuperat după aplicarea unor măsuri conservatoare.
S-a prezentat 10 zile mai târziu pentru îndepărtarea cozii de porc fără complicații.
La primul control după operație, trei luni mai târziu, pacientul era asimptomatic din punct de vedere urologic, prezentând o urografie intravenoasă normală.

