Pacient de sex masculin în vârstă de 35 de ani, fără antecedente patologice de interes, cu excepția unui obicei semnificativ de fumat (20-30 de țigări/zi de peste 10 ani). A venit la urolog la recomandarea medicului său generalist după ce a suferit un episod de hematurie francă autolimitată. Ulterior, pacientul a prezentat alte episoade de cheaguri mici, împreună cu un sindrom iritativ sever de golire, cu culturi urinare negative în mod repetat. Inițial, ecografia și urografia intravenoasă au arătat o tumoră la nivelul trigonului vezical, cu diametrul de 3 cm, cu o ușoară ectasie ureterală stângă. Funcția renală a fost normală (creatinină: 1,3 mg/dL, uree plasmatică: 42 mg/dL). Examenul rectal a evidențiat o anumită creștere a consistenței prostatice și a solului vezical.
Având în vedere diagnosticul de tumoră vezicală primară, pacientului i s-a sugerat necesitatea unei rezecții transuretrale. Cistoscopia intraoperatorie a confirmat prezența unui neoplasm vezical sesil, măsurând 2-3 cm, cu o suprafață buloasă și ulcerată, localizată pe zona trigonală. Rezultatul anatomo-patologic a raportat prezența unui neoplasm format din celule mici nediferențiate, distribuite în "rând unic", cu câteva focare izolate de carcinom tranzițional, PSA (-), fără a se putea determina originea precisă a tumorii. Infiltrarea a afectat submucoasa și mușchiul, iar baza de rezecție a fost pozitivă pentru tumoră.
În așteptarea rezultatelor studiilor complementare de anatomopatologie și de extensie, în anticiparea unei posibile cistectomii, la 36 de zile de la rezecție, pacientul a fost internat pentru un sindrom constituțional sever, cu scădere ponderală de 10-12 kg, dureri în ambele fose renale cu hidronefroză bilaterală de gradul II/IV prin captare ureterală și insuficiență renală obstructivă (Creatinină 6,2 mg/dL, Uree: 176 mg/dL, K+:5,6 mEq/L). S-a efectuat de urgență bypass-ul urinar, de tip nefrostomie percutanată, cu restabilirea rapidă a funcției renale, dar în timpul internării a debutat un nou episod de hematurie macroscopică. Cistoscopia a evidențiat o tumoră sesilă mare la baza vezicii urinare, cu infiltrarea ambelor meatere ureterale. Palparea bimanuală a evidențiat o indurație neregulată a fundului vezicii urinare care părea să infiltreze prostata. A fost solicitat un studiu de extensie cu o radiografie toracică simplă, o tomografie computerizată abdomino-pelvină și o scanare osoasă. La acest moment nu s-a observat nicio boală metastatică la distanță, doar îngroșarea etajului vezical, cu ectasie uretero-pelvică-caliceală bilaterală și absența adenopatiilor.

Având în vedere aceste constatări, a fost efectuată o cistoprostatectomie radicală cu un rezervor continent de tip Indiana. În timpul operației, a fost dificil să se elibereze podeaua vezicii urinare din cauza infiltrării acesteia de către tumoră. Rezultatul anatomopatologic a confirmat prezența unui carcinom cu celule mici nediferențiat, cu colorare imunohistochimică: citokeratină (+), enolază specifică neuronală (NSE) și cromogranină (-), împreună cu mici focare de carcinom tranzițional. Tumora a afectat întreaga grosime a peretelui vezicii urinare, grăsimea perivesicală și periureterală dreaptă, peretele rectal, prostata, veziculele seminale și 2 din cei 8 ganglioni iliaci comuni stângi (Stadiul: T4N2M0). Evoluția postoperatorie a pacientului a fost fără evenimente și a fost externat la o săptămână după operație.

Având în vedere riscul ridicat de recidivă a bolii, având în vedere afectarea marginilor chirurgicale și prezența adenopatiilor, comitetul tumoral al centrului nostru a decis să efectueze chimio-radioterapie adjuvantă. A fost stabilită chimioterapia CDDP cu radioterapie concomitentă pe pelvis cu o doză de 50 Gy, în ritm de 180 cGy pe ședință, de 5 ori pe săptămână, și supraimpresie ulterioară cu încă 14,4 Gy. Toleranța pacientului la acest regim de tratament a fost optimă.
La trei luni de la intervenție și în timpul administrării QT/RT, a venit la clinică cu un disconfort în hemiabdomenul drept care iradia spre spate, fără alte simptome asociate. Tomografia computerizată abdomino-pelvină de control a evidențiat un rezervor cu capacitate bună, o mică dilatare a pelvisului renal drept, fără semne de colecții sau semne de recidivă tumorală.
Trei luni mai târziu, pacientul a prezentat epigastralgie cu iradiere spre ambele hipocondrii, senzație de distensie postprandială imediată și arsuri la stomac. Examenul fizic a evidențiat o masă la nivelul hipocondrului-vacuum drept, iar ecografia nu a evidențiat o posibilă recidivă tumorală la acest nivel. A fost solicitată o gastroscopie, care a arătat un stomac reținut cu stenoză extrinsecă piloro-duodenală, ceea ce a ridicat posibilitatea unei infiltrații metastatice a tumorii versus o posibilă stenoză secundară radioterapiei. Având în vedere aceste constatări, s-a decis intervenția chirurgicală, iar în timpul operației s-a observat prezența recidivei tumorale în flancul drept, invazia duodenului de către tumoră și multiple implanturi neoplazice în omentum, peritoneu și alte seroase, și s-a efectuat gastrojejunostomie paliativă. După perioada postoperatorie, pacienta a fost trimisă acasă pentru îngrijiri paliative și a decedat la o lună după externare (7 luni după cistectomie și 9 luni după diagnostic).


