Apresentamos o caso de um homem de 29 anos de idade (165 cm, 68 kg), afegão, polícia, que sofreu um traumatismo aberto no cotovelo direito durante um ataque secundário ao impacto de uma arma de fogo (provavelmente AK-74 7,62 mm). Após o incidente, foi colocado um torniquete a nível humeral, foi aplicado um hemostático granulado (Celox® SAM Medical Products, Newport, Oregon, EUA) e foi administrado ácido tranexâmico (1 g iv). Foi evacuado de helicóptero médico para o papel espanhol 2E em Herat (Afeganistão), chegando à sala de triagem 70 minutos após ter sofrido o ferimento.

Na avaliação primária, o homem ferido tinha GCS 15 pts, SatO2 periférico 98%, frequência cardíaca 110 bpm, tensão arterial não invasiva 130/80 mmHg e bom controlo da dor (VAS 2/10) após administração de midazolam (3 mg iv) e cetamina (30 mg iv). Foi confirmada a presença de um ferimento de bala com ferida de entrada no cotovelo sem ferida de saída. A radiografia mostrou uma fractura do úmero distal esquerdo, uma fractura da ulna proximal esquerda e uma fractura do raio proximal esquerdo.
A intervenção cirúrgica foi decidida para o desbridamento, limpeza, remoção de lascas ósseas e colocação de um fixador externo no braço esquerdo sob anestesia geral.
Durante o estudo pré-anestésico, não foram encontradas alterações significativas na análise do sangue, ECG ou avaliação das vias aéreas. O paciente não se lembrava quando tinha comido pela última vez e aceitou o consentimento informado na presença de um intérprete.
Na sala de operações, foi utilizada monitorização de grau I (O2 SatO2 periférico, frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva e capnografia) aumentada com um dispositivo de análise bispectral (BIS®), monitor de hemoglobina contínua (Masimo® Radical 7) e termómetro orofaríngeo. O acidente foi pré-medicado com midazolam (1 mg iv) e cetamina (20 mg iv). Após 3 minutos de desnitrogenação com 80% de FiO2 alcançando 100% SatO2, foi induzida anestesia de sequência rápida com fentanil (150 μg iv), propofol (130 mg iv) e rocurónio (30 mg iv). Foi realizada laringoscopia padrão (Cormak II), a via aérea foi isolada com um tubo endotraqueal de 7,5 mm e o balão pneumotador foi preenchido com ar (8 ml). Após selecção dos parâmetros de ventilação protectora (VT 420 ml, PEEP 7, FiO2 45%) não foram necessárias manobras de recrutamento alveolar. A manutenção anestésica foi realizada com uma mistura de O2, ar e sevofluorano. Durante os 75 minutos do procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu taquicárdico. A intervenção realizada foi a redução aberta sob controlo escópico, osteossíntese transarticular por implantação do fixador externo Hoffmann II Stryker em configuração multiplanar, lavagem pulsátil da ferida e desbridamento do tecido necrótico envolvendo o extesor ulnaris do carpo, flexor ulnaris do carpo e tendão tricipital.
Anti-tanus profilaxia, antibiótico (cefazolina 2 g iv e metronidazol 500 mg iv), gastroprotector (omeprazol 40 mg iv), anti-emético (granisetron 3 mg iv), anti-inflamatório (desketoprofen 50 mg iv), ocular (pomada oculo-epitelial juntamente com fecho forçado das pálpebras), ortopédica (protecção das articulações) e térmica (regulação da temperatura da sala de operações, aquecedor de fluidos e manta de ar quente). Para melhorar o controlo da dor, para além da analgesia multimodal (metamizol 2 g iv, paracetamol 1 g iv, cetamina 30 mg iv e fentanil 150 μg iv), foi utilizado um bloqueio nervoso periférico guiado por ultra-sons ao nível do interescaleno utilizando 37 mg de bupivacaína 0,25%. A educação foi sem problemas e não foi necessária a antagonização opióide ou a inversão do relaxante muscular. O paciente foi admitido estável e com bom controlo da dor na unidade de cuidados intensivos e subsequentemente transferido para a enfermaria de internamento. Teve alta de Role 2E 72 horas após o ataque e foi evacuado para um hospital militar afegão para cura de tecidos moles e futura osteossíntese.


