Mulher solteira de 29 anos, vivendo com os seus pais, sem historial de patologia orgânica ou psiquiátrica ou abuso de drogas, admitida em neurologia por alterações comportamentais, desorientação e falta de ligação com o ambiente. A família relatou que foi o primeiro episódio destas características, que nas últimas 2 semanas tinham visto a paciente desanimada, pouco comunicativa (não identificaram qualquer factor de desencadeamento ou de descompensação, a relação com a paciente era boa, ela tinha uma boa rede de apoio social, bom desempenho profissional, etc.), por vezes parecia perdida, até falava incoerentemente ("as veias da sua cabeça estavam secas"), não houve alteração nos seus ritmos biológicos. Tudo isto foi causa de grande ansiedade familiar, pelo que o médico de família foi consultado, e ela foi tratada como deprimida e receitou sertralina 50 mg/dia (1 semana antes da admissão). A evolução foi torpida, com episódios de agitação e desorientação psicomotora, razão pela qual a família decidiu levar o paciente para o departamento de emergência. Não havia historial familiar de doenças psiquiátricas ou orgânicas significativas. Ao exame, para além da desorientação e agitação espaço-temporal, nada de notável foi encontrado, e não houve focalização neurológica.
As análises de sangue (hemograma, coagulação, testes de função hepática, renal, tiróide, urina, ácido fólico e vitamina B12) e a tomografia cerebral foram normais. As toxinas da urina foram negativas. A punção lombar (LP) mostrou 26 leucócitos/mm3. Na DE apresentou uma convulsão tónico-clónica generalizada e foi admitida com um diagnóstico presuntivo de encefalite viral, e o tratamento foi iniciado com aciclovir e ácido valpróico.
Durante a sua admissão, foi avaliada por psiquiatria. A família relatou novamente que a paciente tinha estado indiferente durante 2 semanas, repetindo que ela tinha "veias secas na cabeça". Ela foi classificada como depressão psicótica e foi-lhe prescrita venlafaxina 75 mg/dia. A sorologia para HIV, Brucella, Citomegalovírus, Herpes Simplex, Sífilis, Toxoplasmose e Epstein Barr foram negativos.
Durante a primeira semana de hospitalização o paciente foi confundido, apresentado com solilóquios e risos desmotivados. A LP foi repetida (34 leucócitos/mm3, linfócitos a 100%, cultura serológica e de líquido cefalorraquidiano (LCR) para Brucella, Lúes e Borrellia foram negativos). A ressonância magnética do cérebro (RM) era normal. O antidepressivo foi descontinuado e o tiapride foi prescrito.
Durante a segunda semana, o electroencefalograma (EEG) mostrou sinais de encefalopatia lenta difusa moderada. A paciente não respondia a comandos simples, mutativa, estuporosa, pelo que o tiapride foi descontinuado, deixando-a em haloperidol intramuscular em caso de agitação. Devido à evolução torpida, foi admitida na UCI, descontinuando o ácido valpróico e iniciando o levetirazepam. O paciente começou a apresentar movimentos involuntários e distonia. A ecocardiografia transtorácica era normal. Foram adicionados megadoses de corticosteróides e haemin (suspeita de porfíria aguda intermitente). Devido às apreensões tónicas complexas mais frequentes, foram decididas sedação e entubação endotraqueal. Não foram detectadas uroporfirinas, as coproporfirinas e o zinco encontravam-se dentro dos limites normais (por isso a haemin foi descontinuada). A LP foi repetida, sendo normal a reacção em cadeia da polimerase para micoplasma e micobactérias.
Durante a quarta semana, a sedação foi retirada: ele respondeu a comandos simples, teve mioclonus facial e movimentos bucolinguísticos, e a extubação foi realizada. O EEG continuou a mostrar sinais de encefalopatia difusa. A doença de Prion foi excluída (negativa para a proteína do LCR). O ultra-som ginecológico mostrou um ovário ligeiramente aumentado.
Durante a sexta semana, o ceruloplasmina, o cobre sérico e o ultra-som abdominal foram normais. O paciente estava mais consciente e reactivo. A possibilidade de encefalite foi levantada em relação a um teratoma que não foi encontrado. LP foi repetida procurando a presença de anticorpos paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-fisina, anti-Tr e canal anti-cálcio), que eram negativos, excepto para os anticorpos anti-NMDA. A psiquiatria foi novamente chamada devido a agitação psicomotora e delírios auto-referenciais, e foi iniciada a ziprasidona 40 mg/dia, atingindo até 160 mg/dia com melhoria progressiva. O diagnóstico final foi encefalite contra os receptores N-metil-D-aspartate (ECR-NMDA) e distúrbio psicótico secundário à patologia orgânica (ECR-NMDA).


