Uma menina de 13 anos vem ao centro de saúde acompanhada pela sua mãe, que pede para ser vacinada contra a tuberculose. Ela está a planear uma viagem de estudo aos Estados Unidos e é informada de que este é um dos requisitos para o acesso à educação em certos centros naquele país. É informada de que a vacina não está disponível no centro de saúde, uma vez que não está incluída no actual calendário de imunização da Comunidade de Madrid, bem como a possibilidade de frequentar o Centro Internacional de Vacinação. No entanto, a mãe declarou que, devido à sua profissão, tinha acesso a esta vacina e apenas solicitou que ela fosse administrada no centro, sendo a própria família a fornecer a vacina.
Após a administração da vacina e a rapariga queixar-se de dores no local da injecção, acompanhada de uma sensação de vertigem, ela foi atendida de acordo com o protocolo. Ao verificar a embalagem da vacina, verificou-se que o frasco de 2 ml que tinha sido inoculado não era uma dose única, a forma habitual de apresentação da vacina, mas continha 20 doses, que foram inoculadas intramuscularmente, dado o volume da apresentação (a dose habitual para adultos é de 0,1 ml, injectada por via subcutânea).
Depois de verificar que o estado da rapariga é bom e que os seus sinais vitais são normais, a família é informada do erro cometido e as autoridades sanitárias relevantes são informadas. Para obter o máximo de informação possível sobre a vacina, contactámos o Instituto de Toxicologia e o Serviço de Medicina Preventiva do Hospital Universitario 12 Octubre, o Departamento de Gestão da Área de Referência, bem como o Serviço de Doenças Infecciosas do mesmo hospital e o laboratório de fabrico (Pharmacia Spain) e o Centro Internacional de Vacinação.
A rapariga foi acompanhada clinicamente no Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário 12 de Octubre durante seis meses, com estudos analíticos e testes de imunidade, todos normais tanto no início do evento como durante a sua evolução. Não desenvolveu qualquer tipo de reacção no local da injecção, nem no período imediato nem durante o período de seguimento, e foi descarregada sem qualquer incidente. Ela não recebeu qualquer tratamento anti-tuberculose durante o seu acompanhamento.


