Um homem de 42 anos com uma história pessoal de alcoolismo, abuso de cocaína e fractura do planalto tibial direito em Janeiro de 2011 que foi tratado cirurgicamente (osteossíntese-placa com enxerto de crista ilíaca). Houve uma infecção da ferida cirúrgica que levou à osteomielite da tíbia direita após 4 meses, exigindo várias intervenções cirúrgicas para a remoção de material de osteossíntese, desbridamento e limpeza.
O doente está hospitalizado desde 4. Tem sido tratado com antibióticos intravenosos de última geração administrados através de uma linha central, e oralmente com 2 comprimidos de distraneurina e bromazepam/12 h desde a admissão (para prevenir o delírio devido à privação de álcool); como analgesia: pregabalina 75-0-150, paracetamol 1 g/8 h intravenoso, metamizol 2 g/8 h intravenoso, tramadol 100 mg/8 h intravenoso, Enantyun® 25/8 h oral e morfina 5 mg/6 h intravenoso (um total de 20 mg intravenoso por dia).
No 8º mês de evolução do processo, o paciente foi encaminhado para a Unidade da Dor por fraco controlo da dor.

Ao avaliar o doente, estava de humor depressivo e com dores insuportáveis, com um 8 na escala analógica visual (VAS 8), de tipo neuropático - queimadura intensa e picada no membro inferior direito (DID) - o que lhe dificultava o repouso nocturno e até o acordava. Nesta altura, também teve picos de febre de até 39 oC registados na carta de enfermagem, sem repercussões orgânicas.
A gestão da dor deste paciente foi inicialmente simples, uma vez que apresentava principalmente dor neuropática. Planeámos descontinuar a distraneurina e o bromazepam por fases. Mudámos de analgesia intravenosa para analgesia oral, conseguindo uma diminuição dos sintomas: adição e aumento de drogas antineuropáticas (1,2): pré-gabalina (até 150 mg-0-150 mg) associada à amitriptilina (0-0-25 mg). Descontinuar a morfina intravenosa e mudar para Oxycontin® em doses iguais com morfina (10-0-10 mg) e paracetamol 1 g/8 h, requerendo reanimação ocasional com Oxynorm® 5 mg.
No quarto dia de acompanhamento, o paciente começou com um estupor significativo à noite e no dia seguinte, sem responder a estímulos ou obedecer a ordens. Após excluir o consumo exógeno de opióides, a dose total de opióides foi reduzida para MST® 10-0-10 e Adolonta® 100 mg de resgate em caso de dor (exigindo um antes de dormir no início do tratamento e ocasionalmente ao longo do dia, e não mais necessário após 10 dias).
No quinto dia, o paciente mostrou uma agitação psicomotora significativa, fala incoerente e desconexão do ambiente, compatível com o diagnóstico de síndrome de abstinência.
Fomos forçados a fazer um diagnóstico diferencial. Tendo excluída a origem metabólica do quadro confuso (testes sanguíneos normais), pensámos que se tratava de uma síndrome de overdose/abstinência, para alguns devido à dose de opiáceos prescrita e para nós devido a um possível abuso de substâncias (o perfil de toxicidade da urina não é conclusivo a este respeito, O paciente foi portanto encaminhado para a psiquiatria para avaliar o paciente e confirmar se havia um padrão de abuso de substâncias (a família nega qualquer uso de drogas pelo paciente, mas nem sempre estão com ele) ou outra origem.

A impressão diagnóstica do psiquiatra foi de polimedicação, especialmente opiáceos, e sugeriu uma benzodiazepina de meia-vida curta para controlar a agitação psicomotora (alprazolam 4 mg v.o./8 h, que foi progressivamente reduzida à medida que os sintomas foram diminuindo). A este respeito, como o opióide já tinha sido afilado, não foram tomadas mais medidas.
Em termos de controlo da dor, nos 15 dias seguintes, o tratamento antineuropático foi muito eficaz, à excepção de uma persistência da dor de "tiro", que exigiu um aumento gradual da amitriptilina (1,2) para 75 mg durante a noite. Esta medida alcançou um VAS2, com uma melhoria significativa no descanso nocturno e no humor. Além disso, o paciente já não necessita de ser resgatado, como mencionado acima.
Poderíamos, portanto, ter considerado reduzir a medicação opióide, mas o paciente continuou a apresentar alterações de comportamento e nível de consciência que vão do estupor à agitação psicomotora, com a primeira repercussão de que o pessoal de enfermagem não administrou o opióide prescrito, por medo de uma overdose de opiáceos que levasse à depressão respiratória, e, em segundo lugar, necessitou de contenção mecânica depois de cair e deslocar o espaçador colocado no fémur.
Insistimos que todos os medicamentos prescritos deveriam ser administrados e que a dose total de opiáceos (MST® 10-0-10 e Adolonta® 100 mg de resgate) fosse mantida, de modo a não recair em possíveis síndromes de retirada.
Embora o doente apresentasse picos febris, os infectologistas que acompanharam o doente não consideraram a febre ou qualquer outra possível complicação decorrente da osteomielite, tal como endocardite ou abcesso cerebral, como sendo responsável pela doença.
Como parecia improvável que uma overdose/abstinência dos opiáceos prescritos estivesse na origem da síndrome da confusão sofrida por este doente durante mais de 2 semanas, foi decidido excluir a organicidade encomendando uma tomografia craniana após 3 semanas de seguimento.
O TAC cranial mostrou um enfarte cerebral parietal direito subagudo.


