Uma paciente do sexo feminino de 49 anos (peso: 60 quilos; altura: 1,63 metros) consultou o serviço de urgência durante 5 dias de dor lombar esquerda, queimadura e eléctrica, de intensidade 10/10 numa escala analógica verbal. A dor é episódica, exacerbada pelo movimento e não melhora com a administração de tramadol e diclofenaco. O exame físico revelou lesões eritematosas, vesiculares com distribuição dermatomatosa na pele da região lombar e nádegas esquerdas. O resto do exame físico foi normal. Tem um historial de doença do disco lombar, hipertensão arterial e hipotiroidismo sob tratamento médico. O doente nega um historial de doença renal.
O paciente foi avaliado pelo departamento de doenças infecciosas, que o considerou um caso de neurite herpética e decidiu hospitalizar o paciente devido à gravidade dos sintomas. Durante o primeiro dia e antes do protocolo de hidratação (500 ml de solução salina a 0,9%), foi iniciada uma infusão de aciclovir intravenoso 10 mg/kg a cada 8 horas (600 mg). Foi solicitada consulta à clínica da dor, que iniciou um programa analgésico com acetaminofeno + codeína (500 + 30 mg por via oral a cada 6 h), morfina em caso de dor grave (2 mg por dose) e pré-gabalina (150 mg/12 h). A paciente apresentou inicialmente analgesia adequada, sem efeitos secundários, classificando a sua dor em 4/10.
No segundo dia de hospitalização ela apresentou tonturas, náuseas, emeses, sonolência e disartria. Os sintomas foram considerados como um efeito secundário dos analgésicos e foi decidido descontinuar o acetaminofeno com codeína e pré-gabalina. Foram prescritas doses de morfina de 2 mg em caso de dor grave, após avaliação da consciência. No terceiro dia de hospitalização, sem receber qualquer dose de opiáceos, a paciente persistiu com a deterioração do seu estado geral, com progressão para estupor, taquipneia, dessaturação e angústia respiratória. Ela foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos. O quadro é compatível com edema pulmonar agudo e insuficiência renal com soro de potássio a 5,7 mEq/L, BUN 50 mg/dl (valor de admissão de 17,2), creatinina 5,01 mg/dl (valor de admissão de 0,66) e gases sanguíneos arteriais com acidose metabólica. A nefrologia confirmou o diagnóstico de insuficiência renal aguda secundária à administração de aciclovir, com a necessidade de hemodiálise. O paciente necessitou de uma única sessão de hemodiálise com melhoria dos níveis azóicos. O tratamento analgésico continuou com acetaminofen 500 mg e codeína 30 mg; o paciente não necessitou de novas doses de morfina. Teve alta no sexto dia de hospitalização com dor controlada e testes de função renal normal.


