Apresentamos um caso clínico de disfunção crónica da bexiga (hiperactividade do detrusor), associada a dor refratária intensa, secundária a espasmos da bexiga, num paciente com necessidade de lavagem contínua da bexiga.
Um homem de 58 anos foi internado no hospital com hematúria macroscópica, acompanhada de dor suprapúbica, e tinha estado a usar um cateter uretral durante 72 horas antes da admissão devido a retenção urinária aguda. A sua história pessoal incluía lombosciatica direita devido a protusões do disco lombar, urolitíase remota tratada com litotripsia extracorpórea e uma síndrome de anulo crónico de longa duração, no contexto de hipertrofia benigna da próstata de acordo com a biopsia prostática, cronicamente tratada com tamsulosina oral (vo), após duas ressecções transuretrais anteriores da próstata. O paciente foi admitido no Departamento de Urologia do hospital e foi submetido a testes de imagem. Uma ecografia abdominopélvica mostrou sinais de "bexiga de luta livre", sem evidência de uropatia obstrutiva, e uma ecografia abdominopélvica com contraste revelou hipertrofia prostática e espessamento difuso da bexiga parietal, compatível com a hipertrofia do detrusor. O cateter uretral foi substituído por um cateter adaptado para lavagem contínua da bexiga para dissolver coágulos intravesicais. Durante o estabelecimento da lavagem da bexiga, surgiram episódios de cólicas suprapúbicas, acompanhadas de cólicas neurovegetativas intensas e refluxo de fluido hematúrico da bexiga, contra a gravidade, a partir do soro de lavagem da bexiga, localizado cerca de sessenta centímetros acima do nível do paciente. Após excluir problemas obstrutivos e posicionamento do cateter uretral, foi feito um diagnóstico de espasmo na bexiga devido à hiperactividade do detrusor e iniciado o tratamento com hioscina butilbromida intravenosa (IV), metamizol e dexketoprofeno, tolterodina e alprazolam, ambos por IV, e cloreto de morfina subcutânea, sem sucesso. Dada a persistência dos sintomas dolorosos e da intolerância à terapia de lavagem vesical, decidiu-se colocar um cateter epidural lombar no espaço intervertebral L3-L4, através do qual foi administrado um bolus de 80 mg de lidocaína 2% com 50 μg de fentanil, seguido de uma perfusão de levobupivacaína 0,125% com fentanil, a uma taxa de 5 mg/hora e 4 μg/hora, respectivamente. Após a introdução do bloqueio epidural, conseguiu-se um excelente controlo dos sintomas dolorosos e das manifestações urodinâmicas do espasmo da bexiga, com um nível de bloqueio sensorial ao nível do dermatoma T12 e um bloqueio motor de grau 0 na escala de Bromage. Ela foi mantida na perfusão acima referida até ao explante acidental do cateter epidural, que ocorreu sete dias depois, e a analgesia iv foi iniciada com cloreto de morfina a 0,96 mg/hora. No décimo dia de admissão, o paciente foi submetido a cirurgia programada sob anestesia intradural para adenomectomia prostática retropúbica, segundo a técnica de Millin, e a analgesia pós-operatória foi mantida com cloreto de morfio iv, associado ao paracetamol iv. Além disso, a tolterodina por boca foi mantida. Aos 48 h pós-operatórios, e ainda sob terapia de lavagem vesical contínua, reapareceram os episódios de espasmos dolorosos da bexiga, com características semelhantes aos anteriores, exigindo um aumento da taxa de infusão de cloreto de morfio para 1,8 mg/hora. Foi excluída a colocação de um novo cateter epidural, devido à heparinização profiláctica pós-operatória. Após a retirada da lavagem pós-operatória contínua da bexiga devido à cessação da hematúria, o quadro clínico desapareceu completamente. O paciente relatou um maior alívio da dor com bloqueio epidural em comparação com a combinação terapêutica de espasmolíticos, cloreto de morfina e tolterodina.


