Uma paciente de 19 anos de idade que tinha sido submetida a cesariana dois anos antes devido a suspeita de corioamnionite. Começou então com febre e suores nocturnos sem afectar o seu estado geral, e foi encontrada uma grande massa mediastinal na radiografia do tórax. Após mediastinoscopia e biopsia, foi feito um diagnóstico de esclerose nodular do tipo linfoma de Hodgkin, fase III-IV devido a envolvimento adenopático infraadiafragmático e hepatoesplenomegalia. A quimioterapia foi iniciada de acordo com o esquema ABVD para completar nove ciclos, seguido de radioterapia no mediastino. Um ano depois, a doença foi novamente detectada no mediastino e no parênquima pulmonar juntamente com a hepatoesplenomegalia.
Desde o último mês que sofre de dor moderada tratada com paracetamol, 3.000 mg/dia-1 e metamizol 1.500 mg/dia-1.
Foi decidido iniciar uma nova linha de quimioterapia com ESCHAP.
Sistematicamente, no início dos ciclos de quimioterapia e durante os 5-7 dias seguintes, a paciente sofreu intensas dores mediastinais e dor interescapular dorsal que não diminuíram com morfina oral ou fentanil TD, aliviada apenas com morfina parenteral, 10 mg s.c., o que lhe proporcionou analgesia de duração irregular, entre 4 e 12 horas. Isto ocorreu durante o ciclo anterior de quimioterapia e após um primeiro ciclo do esquema ESCHAP.
Tendo em conta as pobres rotas periféricas, foi proposta a colocação de portal vascular, que foi abordada através da rota subclávia direita. Aproveitámos esta circunstância para planear a PCA com uma bomba externa durante e após os ciclos de quimioterapia, através do portal vascular.
A monitorização consistiu em ECG contínuo em chumbo DII, oximetria de pulso e medição da pressão sanguínea por oscilometria de cinco em cinco minutos. O procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação com 2 mg de midazolam intravenoso, utilizando a técnica de Seldinger. A veia subclávia direita foi abordada abaixo da junção entre o terço distal e o terço midclavicular com progressão satisfatória do fio-guia e subsequente aspiração de sangue. O controlo radiológico antero-posterior (A-P) foi efectuado para verificar a colocação correcta.
A quimioterapia foi então iniciada. Vinte e quatro horas após o início da quimioterapia, o paciente relatou dores no peito e dispneia intensa, com taquicardia, taquipneia e abolição do murmúrio vesicular no hemitórax direito ao exame. A radiografia do tórax mostrou um derrame pleural direito maciço, com uma ponta de cateter fora do átrio direito na cavidade pleural.

Tendo em conta a suspeita de extravasamento de uma substância quimioterápica na pleura, foi realizada uma punção diagnóstica, obtendo-se líquido pleural seroso com as mesmas características bioquímicas que a quimioterapia utilizada. A série radiológica do paciente foi revista e a ponta do cateter venoso foi observada a migrar até se localizar a nível pleural, possivelmente entre as duas lâminas, resultando na drenagem secundária do líquido infundido para o espaço pleural.

Foi decidido colocar uma drenagem endopleural após a evacuação da toracocentese por cirurgia torácica, extraindo 2.000 cc de conteúdo seroso. A melhoria clínica foi imediata. Setenta e duas horas depois, o dreno pleural foi removido e foi colocado um novo acesso venoso central através da abordagem subclávia esquerda, sem incidentes, através do qual o tratamento quimioterápico foi retomado.

