Trata-se de uma mulher de 75 anos com um historial de DM tipo II sob tratamento de insulina com complicações crónicas tais como polineuropatia, HTN sob tratamento e obesidade, que está agendada para cirurgia de PTR (total knee replacement). A técnica anestésica foi um procedimento combinado epidural/intradural ao nível L3-L4, 3 ml de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor foi administrado através da agulha intradural e um cateter epidural foi deixado no local para analgesia pós-operatória. O período pós-operatório foi sem incidentes e ela subiu com um PCAE (PCA epidural) carregado com bupivacaína 0,125 e fentanil 4 microgramas por ml, com uma programação de 3 ml.h-1, 3 ml de bolus a cada 30 minutos. Por volta das 4 da manhã o PCA foi alterado, causando o erro e administrando via epidural um PCA com medicação e programação para i.v. (em 100 ml, 50 mg de fentanil a cada 30 minutos). (em 100 ml, 50 mg de morfina mais 10 g de metamizol).
Na altura da visita diária ao PACU, a enfermeira do PACU detecta o erro. O paciente é consciente e orientado com excelente analgesia, sem evidência de depressão respiratória, alterações neurológicas ou outros efeitos secundários. A quantidade de droga administrada foi de 4 mg de morfina e 160 mg de metamizol. A PCA e o cateter foram removidos e a paciente foi admitida na Unidade de Reanimação para controlo e acompanhamento, onde não apresentou quaisquer efeitos secundários e permaneceu sempre estável. 24 horas mais tarde, teve alta para a enfermaria e 2 semanas mais tarde teve alta em casa, após uma revisão pelo anestesista. O acompanhamento periódico foi realizado durante até 18 meses sem qualquer incidência.

