Apresentamos o caso de uma paciente feminina de 39 anos, 59 kg e 160 cm de altura, com um historial de quatro abortos espontâneos de sete a dez semanas com um embrião vivo. Os estudos de esterilidade a que tinha sido submetida encontravam-se dentro dos limites normais, excepto para um diagnóstico de Fator heterozigótico V Leiden6. Esta alteração resulta numa variante do factor de coagulação humana V que frequentemente causa um distúrbio de hipercoagulabilidade herdado, mais comum entre os eurasianos. Nestes casos, a variante do factor V Leiden não pode ser inactivada pela proteína C activada. Em mulheres grávidas com esta anomalia, recomenda-se a administração profilática de heparina de baixo peso molecular (LMWH) em doses terapêuticas ajustadas por kg de peso corporal, logo que a gestação seja diagnosticada e até 6-8 semanas pós-parto. Deve notar-se que na última gestação a paciente sofreu um aborto espontâneo apesar de ter sido tratada com HBPM, pelo que a origem hematológica destes abortos é excluída.
Com a história obstétrica anterior (G4P0A4), a paciente começou uma nova gravidez com um regime terapêutico de enoxaparina LMWH 40 mg/24 h, logo que teve conhecimento disso. Com cinco semanas, o doente foi submetido a um estudo imunológico. Os resultados mostraram valores de células NK acima do normal, com 18% de células NK periféricas e 95% delas com expressão CD56+CD16 (17% dos linfócitos). De acordo com o algoritmo proposto por Ramos-Medina3 et al. para a idade do paciente, estes valores implicam um elevado risco de apresentar uma alteração imunológica associada a uma falha reprodutiva. Com base no estudo realizado, concluem que: uma percentagem de células NK > 18% é a melhor variável para discriminar as mulheres com falha reprodutiva, e para as mulheres com mais de 35 anos de idade, os valores celulares CD56+CD16 acima de 13% definem um subgrupo especial de pacientes com um risco elevado de perda de gravidez (100%).
Pede-se o uso deste fármaco fora da rotulagem. Após a autorização da direcção do centro e a assinatura da mulher grávida no termo de consentimento informado, foi iniciada a administração do regime dos IGs descrito na literatura. Começa com IG 400 mg/kg de peso corporal, de quatro em quatro semanas, desde o conhecimento da semana 4 até à semana 13, uma vez por mês; depois 200 mg/kg mensais até à semana 36, uma vez que foi demonstrado que os IG atravessam a placenta mais intensamente após o terceiro trimestre. Após duas doses de IG, é pedido um novo estudo imunológico, mostrando uma redução de células NK para 8% com marcadores de 90% CD56+CD16 (7,2% de linfócitos). Figura 1.

O tratamento foi administrado de acordo com o calendário, sem incidentes ou efeitos adversos relevantes no que respeita ao regime IG estabelecido.
Na semana 40 + 1 a mulher grávida teve um parto por cesariana electiva. Ela foi mudada para um regime tromboprofiláctico de LMWH na véspera da operação e interrompida no mesmo dia. A dose terapêutica é reiniciada às 12-24 horas e continua durante dois meses.


