Um homem de 82 anos veio ao Departamento de Emergência para: dispneia, aumento da expectoração e sonolência. História pessoal relevante: hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial paroxística, síndrome de Guillen-Barré e carcinoma epidermoide orofaríngeo T3N0M0 com síndrome paraneoplásica de secreção inadequada da hormona antidiurética (SIADH) associada, enquanto se aguarda o início da radioterapia radical. O seu tratamento habitual consiste em ácido acetilsalicílico 100 mg, lorazepam 1 mg, silidosina 8 mg e omeprazol 20 mg, todos tomados uma vez por dia; (tolvaptan interrompido após a última admissão).
O doente foi diagnosticado com pneumonia por bilo-bar devido à broncoaspiração associada à hipoosmolaridade (sódio: 101 meq/L (gama normal (R.N.) 135-145 meq/L), Osmolalidade 210 mOsm/kg (R.N. 280-300 mOsm/kg). Apresentou disfagia grave e hemorragia associada a tumor faríngeo, planeando gastrostomia e iniciando nutrição parenteral por via periférica, tratamento antibiótico empírico com meropenem 1000 mg/8 h e substituição da natraemia por terapia sérica (252 meq de sódio em 500 mL de solução fisiológica salina 0,9% a cada 12 horas); tinha função renal normal (MDRD-4 IDMS: > 60 ml/min/1,73m2).
Na admissão à Medicina Interna, observou-se uma melhoria clínica e analítica (sódio: 130 meq/L), e o Departamento de Nefrologia avaliou o SIADH paraneoplásico com boa resposta à substituição natraémica por meio de terapia sérica, que foi suspensa. O tratamento foi reiniciado com doses baixas de tolvaptan para evitar a sobrecorrecção (7,5 mg/24 h) e posteriormente aumentado para a dose habitual de 15 mg/24 h. O doente apresentava síndrome febril sem um foco claro, e o tratamento empírico foi iniciado com cefepime 2000 mg/12 h, vancomicina 1000 mg/12 h e oseltamivir 75 mg/12 h. Foram solicitadas culturas de sangue, e os resultados foram positivos. As culturas de sangue foram solicitadas e foram positivas para Streptococcus epidermidis resistente à meticilina, sensível à vancomicina (MIC = 2 mg/L), pelo que o tratamento antibiótico foi mantido, considerando a bacteriemia devida ao cateter, que foi retirado. Foi realizado um ecocardiograma transtorácico, excluindo a endocardite. As culturas de sangue posteriores foram negativas.
Três dias após o início do tratamento, a dose de vancomicina foi aumentada para 1250 mg/12 h devido a picos febris persistentes, CRP: 9,6 mg/dL (R.N: 0,0-0,5 mg/dL) e procalcitonina: 4,01 mcg/L (R.N: 0,0-0,5 mcg/L). Após dois dias, novas concentrações de plasma foram extraídas e ainda eram inferiores (8,4 μg/mL) (foi avaliada a possibilidade de erro na extracção da amostra ou na exactidão e precisão da medição), pelo que foi realizado um estudo farmacocinético para prever a dose por estimativa Bayesian, utilizando o programa PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), calculando um t1/2 de 6,4 h e aumentando a dose para 1000 mg/8 h.
O metronidazol oral 500 mg/8 h foi adicionado ao tratamento devido à diarreia persistente de Clostridium difficile, e dois dias depois, observou-se um agravamento da função renal devido a perdas digestivas, causando falha pré-renal com hiponatraemia (sódio: 115 meq/L), que precedeu a elevação dos níveis de creatinina para 2,46 mg/dL e a elevação das concentrações plasmáticas de vancomicina pré-doseadas para 43,1 μg/mL, para as quais o tratamento foi interrompido. A insuficiência renal aguda desenvolve-se e são atingidos valores de creatinina de 5,07 mg/dL nos dias após a interrupção do tratamento intravenoso com vancomicina. Nove dias após a descontinuação, a eliminação permanece muito lenta, com um t1/2 de 132 h e atingindo uma concentração de plasma de 25,5 μg/mL. As concentrações abaixo do intervalo terapêutico só são atingidas 15 dias após a interrupção do tratamento com antibióticos.
O Departamento de Nefrologia suspendeu a nutrição enteral para evitar promover a diarreia, e realizou uma nova correcção natraémica suspendendo o tratamento com tolvaptan, aumentando a terapia com soro e forçando a diurese (aproximadamente 3000 mL/dia) para eliminar a vancomicina plasmática. A vancomicina foi administrada via gastrostomia devido à persistente diarreia Clostridium difficile apesar do tratamento com metronidazol oral. Posteriormente, o paciente apresentou hipertensão, com diurese muito abundante e água livre muito positiva produzindo hipernatraemia (sódio: 157 meq/L) apesar da suspensão de tolvaptan, pelo que as soluções salinas foram reduzidas para aumentar a água livre. Também apresentou acidose metabólica, que foi corrigida com bicarbonato, e alcalose respiratória, e foi realizada uma radiografia ao tórax devido a suspeita de derrame pleural esquerdo. Devido à persistência de elevadas concentrações plasmáticas de vancomicina e hipernatremia, a terapia com soro foi reajustada e a desmopressina foi adicionada.
Finalmente, resolução da bacteremia associada ao Streptococcus epidermidis resistente à meticilina, fórmula hematológica normal e afebril após resolução da intoxicação por vancomicina, resolução gradual do episódio de diarreia, recuperação da função renal e natraemia, reintrodução da dieta enteral por gastrostomia e radioterapia (36 sessões), descontinuação do metronidazol e da vancomicina oral.


