Uma mulher de 24 anos dos Estados Unidos, pesando 70 kg e 175 cm, sem historial de interesse, assistiu ao departamento de emergência com tosse seca, desconforto precordial, diarreia aquosa e febre. O exame revelou crepitações bilaterais e insuficiência respiratória (saturação de oxigénio de base 80%). A radiografia do tórax mostrou infiltrados intersticiais e pneumotórax bilateral com pneumomediastino. Os testes laboratoriais mostraram leucocitose com um turno esquerdo (11,700 - 109/L leucócitos, 81% neutrófilos), CRP = 15,93 mg/mL e LDH = 1,154 IU/L. Foram realizados os seguintes estudos microbiológicos, que foram negativos: duas culturas de sangue, cultura de urina, antigenúria para Legionella e pneumococo, esfregaço faríngeo para detecção de Adenovírus, vírus influenza A e B, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, Coronavírus, Rhinovírus e Enterovírus e amostra de sangue para detecção da infecção pelo VIH (anticorpos anti-HIV e Ag p24). Com suspeita de pneumonia grave adquirida na comunidade, foi iniciado um tratamento empírico intravenoso (IV) com ceftriaxona 2 g/24 h, levofloxacina 500 mg/12 h durante três dias, continuando com 500 mg/24 h e oxigenoterapia. O paciente foi internado na UCI.
Nas primeiras 48 horas o paciente apresentou deterioração respiratória, necessitando de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, pelo que no dia +2 o espectro IV de antibióticos foi alargado para meropenem 1 g/6 h, linezolida 600 mg/12 h, anfotericina liposomal B 300 mg/24 h (para cobrir histoplasmose) e aciclovir 750 mg/8 h. A diarreia do paciente foi limitada à diarreia, que foi limitada a 2 dias. A diarreia era limitada. Devido à deterioração progressiva, a doxiciclina 100 mg/12 h iv, e a metilprednisolona 60 mg/8 h iv foram adicionadas no dia +6 (devido à possibilidade de pneumonia organisativa ou vasculite). O paciente apresentou deterioração hemodinâmica e IR progressiva atribuída ao choque séptico e nefrotoxicidade, com um CLcr de urina 24 h de 9,4 mL/min (dia +6), sendo 106,5 mL/min na admissão (estimado com a fórmula Cockcroft-Gault a partir de uma creatinina sérica de 0,9 mg/dL). O estudo etiológico foi alargado com a determinação de auto-anticorpos para excluir uma síndrome auto-imune renopulmonar (o citoplasma anti-neutrofilo e os anticorpos de membrana anti-basal foram negativos), determinação do antigénio galactomanano no sangue (negativo) e lavagem broncoalveolar (BAL), onde foram solicitadas novas culturas bacterianas e fúngicas (negativas) e detecção de antigénios virais, todas negativas excepto a PCR para o Adenovírus (resultado recebido no dia +7). Dado que este era o único isolamento microbiológico e dada a plausibilidade da etiologia, foi classificado como pneumonia por Adenovírus com síndrome do desconforto respiratório agudo secundário. O serotipo não foi identificado. Devido à IR aguda do doente e à negatividade de outros isolados, a anfotericina B lipossómica e o aciclovir foram descontinuados, o restante tratamento antibiótico foi ajustado (meropenem 1 g/12 h iv e levofloxacina 250 mg/48 h iv)6 , e o tratamento foi iniciado com ganciclovir 200 mg/24 h iv (ajustado para a função renal), aguardando melhoria na CLcr antes de iniciar o cidofovir. Dada a presença de oligoanúria, foi decidido iniciar o suporte de substituição renal no dia +11 sob a forma de HDFVVC devido à instabilidade hemodinâmica (volume de perda desejado de 100-160 mL/h, fluxo de sangue = 160 mL/min, fluxo de efluentes = 2 L/h; hemofiltro de acrilonitrilo com superfície = 0,9 m2) com o ajustamento da dose correspondente de tratamentos antibióticos (meropenem 500 mg/8 h iv e levofloxacina 250 mg/24 h iv)7.
Três dias mais tarde, o tratamento empírico com doxiciclina e linezolida foi interrompido. Após o início de ganciclovir, linfopenia, plaquetopenia e anemia progressiva acompanhada de hemorragia intra-alveolar foram observados, e a hematoxicidade pode ter sido aumentada por um tratamento prévio com linezolida. Portanto, foi considerado o tratamento com cidofovir, apesar de a função renal não ter melhorado. Dada a contra-indicação da sua utilização em insuficiência renal grave e a falta de referências à sua utilização no CVIDH na ficha técnica, foi realizada uma pesquisa bibliográfica em Pubmed e Micromedex sem encontrar qualquer referência. Foi finalmente decidido, tendo em conta a função renal do doente e o efeito nefrotóxico do cidofovir, iniciar a terapia com uma dose reduzida de acordo com a estratégia de Brody et al. em doentes submetidos a hemodiálise de alto fluxo, e considerar empiricamente para o nosso doente um CLcr de 40-50 mL/min (0,57-0,71 mL/kg/min). Assim, após a obtenção do consentimento familiar informado, uma dose de indução de 2,5 mg/kg (175 mg) foi administrada semanalmente durante 2 semanas e, posteriormente, de 15 em 15 dias7. No momento do início do tratamento (dia +13) o paciente tinha uma diurese residual de 300 mL/dia.
Para prevenir a nefrotoxicidade, foi realizado o tratamento habitual (hidratação e probenética). Durante todo o tratamento cidofovir, o paciente permaneceu em hemodiafiltração e não teve efeitos adversos atribuíveis. No dia +17, foi encontrada uma hemocultura positiva para Staphylococcus coagulósico negativo e foi iniciado o tratamento com vancomicina 1 g/24 h (CLcr 40 mL/min). Após três doses de tratamento, as concentrações plasmáticas deste antibiótico foram monitorizadas, obtendo-se uma concentração mínima de 13 mg/dL, em linha com as esperadas com um CLcr de 40 mL/min, e assim a mesma dosagem foi continuada.
Após quatro doses de cidofovir, a PCR para o Adenovírus foi negativa em LBA no dia + 27. Realizou-se então uma biopsia pulmonar onde não foram encontrados sinais sugestivos de infecção viral, e o tratamento antiviral foi suspenso.
Apesar do tratamento dado, a evolução do doente foi desfavorável, com insuficiência respiratória refractária secundária à síndrome de angústia respiratória aguda que requer apoio com Oxigenação Extracorpórea por Membrana (ECMO), sem mais isolamentos microbiológicos, e aumento da componente fibrosa no parênquima pulmonar, conforme observado pela biópsia transbrônquica. O paciente morreu finalmente após 52 dias de hospitalização.


