Uma mulher de 26 anos sem antecedentes neurológicos, asmática e em tratamento com contraceptivos orais, apresentou um quadro de dor de cabeça holocraniana muito intensa acompanhada de fotofobia, náuseas e vómitos sem febre durante cerca de 24 horas de evolução, que se complicou subitamente na manhã seguinte por instabilidade da marcha e diplopia. O exame neurológico revelou uma ligeira rigidez nucal, oftalmoplegia internuclear direita, Romberg cambaleante e lateropulsão esquerda em marcha, sendo o resto normal. Foi realizada uma tomografia axial computorizada, mostrando uma lesão com densidade negativa (-20 a -67 Unidades Hounsfield) localizada na região temporal, bem como múltiplas imagens ovais espalhadas pelas cisternas supraselares direitas, quadrigémeas bilaterais, ângulo pontocerebelar e corno frontal do ventrículo lateral esquerdo, que foram interpretadas como partículas de gordura. Com suspeita de meningite química devido à ruptura de um cisto dermoide, o tratamento foi iniciado com dexametasona numa dose de 4 miligramas a cada 12 horas. Uma ressonância ao cérebro seis dias após o início dos sintomas mostrou uma massa extraparenquimatosa correspondente ao cisto na região medial do pólo temporal esquerdo, ascendendo para ocupar a área anterior da cisterna perimesencefálica esquerda, e disseminação de gordura no espaço subaracnoideo; Além disso, uma imagem hiperintensa é observada na região paramedial do cérebro médio nas sequências ponderadas em T2, que é hiperintensa nas sequências de difusão e hipointensa no mapa ADC, compatível com um enfarte isquémico. A RM é completada com sequências T1 e EGD com supressão de gordura após a administração de gadolínio, mostrando pequenas partículas de gordura espalhadas no espaço subaracnoideo; a acumulação de gordura na cisterna interpeduncular em estreito contacto com a parte distal do basilar e a saída teórica dos ramos perfurantes mediais mesencefálicos, artérias cerebelares superiores e artérias cerebelares posteriores é marcante. A figura 1 mostra uma composição com a neuroimagem mais representativa do caso. Na sequência dos resultados deste teste, foi iniciado o tratamento com ácido acetilsalicílico numa dose de 100 mg por dia e o estudo etiológico do AVC foi completado com testes de sangue, hemograma, lipidograma, estudo de auto-imunidade, serologia, hormonas da tiróide, homocisteína, anticorpos anticardiolipina, B2-microglobulina, antifosfolipídeo, estudo do líquido cefalorraquidiano, electrocardiograma, duplex de tronco supra-aórtico, Doppler transcraniano, teste de bolhas, ecocardiografia transtorácica, holter arritmia e angioressonância do polígono de Willis; tudo com resultados normais ou negativos.
A dor de cabeça respondeu à administração de dexametasona em menos de 48 horas e a oftalmoparesia e instabilidade resolvida após 10 dias, deixando o doente assintomático. O doente foi diagnosticado com enfarte mesencefálico anteromedial isolado, possivelmente secundário ao vasoespasmo das artérias perfurantes mesencefálicas paramédicas em relação à disseminação subaracnoidea do conteúdo de gordura de um cisto dermoide temporal rompido. De acordo com o paciente, o departamento de neurocirurgia decidiu-se por uma atitude de espera e controlo de neuroimagem em série, deixando a cirurgia electiva para o caso do aparecimento da sintomatologia devido à compressão do tumor.


